CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA DE LAS HEMORROIDES DATOS DE

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA UTILIZACIÓN DE MUESTRAS BIOLÓGICAS
1ª CONSENTIMIENTO Y OBJETO DON … ENCARGA A «…
7 CONSENTIMIENTO POR REPRESENTACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO NO URGENTE

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8 INSTRUCCIONES PARA ESCRIBIR UN DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
ANEXO 3 CONSENTIMIENTO INFORMADO AMPLIO PARA USO DE DATOS
ANEXO A CONSENTIMIENTO INFORMADO HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA DE LAS HEMORROIDES

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA DE LAS HEMORROIDES

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y apellidos del paciente: ……………………………………………………………………..,RUT: …………………

Nombre y apellidos del representante (si procede): ……………………………………………………………………………………

SOLICITUD DE INFORMACIÓN

Deseo ser informado sobre mi enfermedad y la intervención que se me va a realizar: Sí No

Deseo que la información de mi enfermedad e intervención le sea proporcionada a: ……………………………………………..

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

El cirujano/a me ha explicado que se me van a extirpar las hemorroides (dilataciones venosas próximas al ano), que son la causa de las molestias (sangrado, dolor, etc). En ocasiones no es necesario extirparlas todas y el tratamiento a veces se completa con ligaduras o esclerosis de grupos más pequeños o accesorios que no se pueden extirpar.

En casos seleccionados, esta cirugía puede realizarse en régimen de CMA (Cirugía Mayor Ambulatoria), siendo posible ser dado de alta el mismo día de la cirugía.

Cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios, para proporcionarme el tratamiento más adecuado.

El procedimiento requiere anestesia de cuyos riesgos seré informado por el anestesiólogo, y es posible que durante o después de la intervención sea necesario la utilización de sangre y/o hemoderivados.

Se podrá utilizar parte de los tejidos obtenidos con carácter científico, en ningún caso comercial, salvo que yo manifieste lo contrario.

La realización de mi procedimiento puede ser filmado con fines científicos o didácticos, salvo que yo manifieste lo contrario.

BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO

El cirujano/a me ha informado que, mediante este procedimiento, se pretenden extirpar las hemorroides para curar o resolver mis síntomas (molestias, sangrado, dolor, etc.……………………………………………………………………………..

ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO

En su caso pensamos que no parece probable que pueda mejorar con medicamentos, siendo la cirugía la alternativa más eficaz para el tratamiento de sus hemorroides………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RIESGOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DEL PROCEDIMIENTO

Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas como otros específicos del procedimiento, que pueden ser:

Riesgos poco graves y frecuentes: Infección o sangrado de la herida, retención aguda de orina, edema del ano. Dolor prolongado en la zona de la operación.

Riesgos poco frecuentes y graves: Infección importante del ano y periné. Incontinencia a gases e incluso a heces. Estenosis de ano. Reproducción de las hemorroides.

Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.), pero pueden llegar a requerir una reintervención, y excepcionalmente puede producirse la muerte.

RIESGOS PERSONALIZADOS Y OTRAS CIRCUNSTANCIAS: Estas dependen de mis enfermedades pre-existentes

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CONSECUENCIAS DE LA CIRUGÍA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

¿DESEA REALIZAR ALGUNA MANIFESTACIÓN EN RELACIÓN CON LA INTERVENCIÓN?: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CIRUMEDICAL Centro Médico-Quirúrgico de Enfermedades Digestivas

Av. Valparaíso 585 Ofic 402 Edif. Plenocentro Viña del Mar. Fonos: 2698310 - 2124872

Declaraciones y firmas:

D./Dª: ……………………………………………………………………………………………RUT: ……………..………...

• DECLARO: Que he sido informado con antelación y de forma satisfactoria por el médico, del procedimiento (CIRUGÍA DE LAS HEMORROIDES) que se me va a realizar así como de sus riesgos y complicaciones.

• Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse por el acto quirúrgico propiamente dicho, por la localización de la lesión o por complicaciones de la intervención, pese a que los médicos pongan todos los medios a su alcance.

• Que he leído y comprendido este escrito. Estoy satisfecho con la información recibida, he formulado todas las preguntas que he creído conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas. Que no he omitido a mi medico tratante ninguna información con respecto a mis antecedentes de enfermedades u otras situaciones que puedan poner en riesgo mi recuperación

• Que se me ha informado de la posibilidad de utilizar el procedimiento en un proyecto docente o de investigación sin que comporte riesgo adicional sobre mi salud.

• También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto, con sólo comunicarlo al equipo médico.

Firma del médico que informa Firma del paciente

Dr/a: ……………………………………………………………… D./Dª :……………………………………

Colegiado nº ……………………..

Fecha: ……………………………

D./Dª: …………………………………………………………………………………………… RUT: ……………..……...

en calidad de …………………………………………… a causa de …………………………………………. doy mi consentimiento a que se le realice el procedimiento propuesto.

Firma del representante

Fecha: ……………………………

Revocación del consentimiento:

D./Dª: ………………………………………………………………………………………….,RUT: …………..………...

REVOCO el consentimiento anteriormente dado para la realización de este procedimiento por voluntad propia, y asumo las consecuencias derivadas de ello en la evolución de la enfermedad que padezco / que padece el paciente.

Firma del paciente Firma del representante

Fecha …………………………

CIRUMEDICAL- Centro Médico-Quirúrgico de Enfermedades Digestivas

Ave. Valparaíso 585 Ofic 402 Edif. Plenocentro FONOS: 2698310 - 2124872

ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO EL GRUPO DE INVESTIGACIÓN DE
ANEXO N°3 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL ESTUDIO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
ANEXO N°3 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL ESTUDIO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN EL ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN

Tags: cirugía de, la cirugía, hemorroides, informado, cirugía, datos, consentimiento

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