FORMULIR IZIN MENDIRIKAN KLINIK
K e p a d a :
Yth. Bapak Bupati Hulu Sungai Utara
Cq. Kepal Dinas Penanaman Modal,Pelayanan
Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja
Kab. Hulu Sungai Utara
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama |
: |
|
Tempat, Tanggal Lahir |
: |
|
Alamat |
: |
|
Telp. |
: |
|
Jabatan |
: |
|
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Nama Badan Usaha |
: |
|
Akta Pendirian |
: |
|
Alamat |
: |
|
Telp. |
: |
|
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Klinik :
Nama Klinik |
: |
|
Alamat |
: |
|
Jenis Klinik |
: |
|
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami dilampirkan :
Fotocopy KTP ( Pemohon, Pemilik, dan Penanggung Jawab )
Fotocopy NPWP
Fotocopy Akte Pendirian ( Badan Usaha )
Fotocopy Sertifikat Tanah, bukti lain yang disahkan notaris, atau kontrak minimal 5 tahun
Profil Klinik ( Pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, pelayanan yang diberikan )
Fotocopy Izin Lokasi
Fotocopy IMB
Fotocopy SPPL ( untuk Rawat Jalan ), UKL – UPL ( untuk Rawat Inap )
Surat Pernyataan Tunduk Kepada Peraturan Perundangan
Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Penanggung Jawab Klinik
Demikian permohonan ini disampaikan. Atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.
......................,...............................
Pemohon.
S
TUNDUK KEPADA PERATURAN PERUNDANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama |
: |
|
Tempat, Tanggal Lahir |
: |
|
Alamat |
: |
|
Telp. |
: |
|
Jabatan |
: |
|
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan Pendirian dan Operasional Klinik :
Nama Klinik |
: |
|
Alamat |
: |
|
Akan senantiasa mengikuti dan tunduk kepada peraturan perundangan yang berlaku.
Apabila dalam pengajuan perizinan kami memberikan data yang tidak benar, dan atau dalam mendirikan dan melaksanakan kegiatan Klinik kami melakukan pelanggaran, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
.............................,..................................
Yang membaut pernyataan
S
KESEDIAAN MENJADI PENANGGUNGJAWAB KLINIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama |
: |
|
Tempat, Tanggal Lahir |
: |
|
Alamat |
: |
|
Telp. |
: |
|
Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menjadi penanggungjawab Klinik :
Nama Klinik |
: |
|
Alamat |
: |
|
Dan dalam melaksanakan tugas senantiasa mengikuti kode etik profesi dan tunduk kepada peraturan perundangan yang berlaku.
Apabila Kami memberikan data yang tidak benar, dan atau dalam melaksanakan tugas kami melakukan pelanggaran, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
.............................,..................................
Yang membaut pernyataan
1 PENDAHULUAN 11 BENTUK DAN ISI FORMULIR APLIKASI INSINYUR
2_Fr011NN05_Formulir_Permohonan_Lembaga_Pelatihan
BIRO PERSONALIA UNIVERSITAS SANATA DHARMA FORMULIR REKOMENDASI PELAMAR PEGAWAI
Tags: formulir izin, klinik, formulir, mendirikan