PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

4 PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR TAHUN TENTANG
PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOMBANA
QUALITY AND CHARACTER ORIENTED SCHOOL PEMERINTAH PROVINSI

10 PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 TAHUN 2008
12 PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2008
14 PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 TAHUN 2008

PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN














PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KABUPATEN BOVEN DIGOEL




Jalan Trans Papua KM. 4 Tanah Merah Kode Pos 99663

Email : [email protected]

https://opd.bovendigoelkab.go.id




PERMOHONAN IZIN LOKASI

BARU / PERPANJANGAN




1. Nama Perusahaan : ................................................................................


2. Alamat Perusahaan : ................................................................................


3. Nama Pemilik : ................................................................................


4. Alamat Pemilik : ................................................................................


5. Jenis Usaha : ................................................................................


PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jln.Trans Papua KM. 4 Email : [email protected] KodePos : 99663

PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN



Nama Pemohon : ...........................

Alamat : ...........................


Nomor Agenda : ......................................

Tanggal : ......................................

Nama Perusahaan : ...........................

Alamat : ...........................



PERMOHONAN IZIN LOKASI BARU / PERPANJANGAN


I. DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN

A. IZIN LOKASI BARU

NO.

JENIS LAMPIRAN

KETERANGAN

1.

Mengajukan formulir permohonan bermaterai Rp.6.000,-;


2.

Advice Plan asli + foto copy;


3.

Foto copy KTP pemohon / penanggung jawab yang masih berlaku;


4.

Foto copy NPWP;


5.

Pertimbangan Teknis dari Kantor Pertanahan (Badan Pertanahan Nasional)


6.

Foto copy Akta Pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum (khusus PT, ada pengesahan dari KEMENKUMHAM atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV);


7.

Foto copy Izin Lokasi yang terdahulu (untuk perluasan/perubahan);


8.

Pernyataan pelepasan tanah dan kesanggupan memberikan ganti rugi bagi pemilik tanah/yang berhak atas tanah;


9.

Gambar kasar/sketsa rencana pemanfaatan tanah yang dimohon;


10.

Foto copy Surat Persetujuan Penanaman Modal bagi Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN) atau Surat Persetujuan Presiden bagi Penanaman Modal Asing (PMA);


11.

Foto copy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI/APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan;


12.

Asli Surat Kuasa dari Pemohon (apabila diwakilkan);


13.

Foto Ukuran 4 x 6 Latar Merah 2 Lembar;


14.

Semua persyaratan rangkap 2 (dua);


15.

Mengisi Pakta Integritas;






B. PERPANJANGAN IZIN LOKASI

NO.

JENIS LAMPIRAN

KETERANGAN

1.

Mengajukan formulir permohonan bermeterai Rp. 6.000,-;


2.

Foto copy KTP pemohon / penanggung jawab yang masih berlaku;


3.

Foto copy NPWP;


4.

Foto copy Akta Pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum (khusus PT, ada pengesahan dari KEMENKUMHAM atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV);


5.

Melampirkan Izin Lokasi asli yang terdahulu;


6.

Hasil Kegiatan Pembukaan Lahan;


7.

Foto copy Semua persyaratan rangkap 6 (enam);


8.

Bukti keterangan lainnya ( bila diperlukan);




II. RIWAYAT DOKUMEN


No

Diterima Oleh

Tanggal

Paraf

Keterangan

1.





2.





3.





4.













Logo Perusahaan


Nomor :

Lampiran :

Perihal : Permohonan Izin Lokasi

Baru / Perpanjangan

Kepada

Yth. Bupati Boven Digoel

C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

di

Tanah Merah




Yang bertanda tangan dibawah ini, saya ............................................................ alamat ........................................dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ................................. dengan ini mengajukan permohonan Izin Lokasi untuk ........................... dengan keterangan sebagai berikut :


I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON

1. Nama Badan Usaha : .........................................................................................

2. Alamat : .........................................................................................

3. Akta Pendirian : .........................................................................................

4. No. Telp : .........................................................................................

5. Email : .........................................................................................


II. KETERANGAN TENTANG TANAHNYA

1. Luas : ................................M2

2. Letak

a. Jalan : .........................................................................................

b. Kampung : .........................................................................................

c. Distrik : .........................................................................................

d Kabupaten : Boven Digoel

e. Provinsi : Papua

3. Status Tanah : .........................................................................................



Untuk mengajukan permohonan ini, bersama ini kami lampirkan:

a. Akta Pendirian Perusahaan / Identitas pemohon (Perorangan)

b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

c. Gambar Kasar Sketsa tanah yang dimohon

d. Pernyataan pelepasan tanah dan kesanggupan memberikan ganti rugi bagi pemilik tanah/yang berhak atas tanah.

e. Surat Persetujuan Penanaman Modal bagi Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN) atau bagi Penanaman Modal Asing (PMA).

f. Foto copy KTP Pemohon yang masih berlaku

g. Pakta Integritas






h. Surat Pernyataan Sanggup Memberikan Ganti Rugi

Tanah Merah, .......................................................


Pemohon,



Cap/Stempel Perusahaan

& Meterai 6000



(.............................................)


TEMBUSAN: Yth

1. Kepala Badan Pertanahan Nasional Kab. Merauke

2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Boven Digoel

3. Kepala Dinas Perumahan, Kawasan Pemukiman, Lingkungan Hidup dan Pertanahan

Kab. Boven Digoel.











































PAKTA INTEGRITAS


Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :

Pekerjaan / Jabatan :

Alamat :


Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :



Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk alamat domisili perusahaan/kantor sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar adanya. Kami siap mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Tanah Merah, .......................................................


Jabatan


Cap/Stempel Perusahaan

& Materai




.............................................













SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka Pembangunan ………………………………………… di atas tanah seluas............M2, yang terletak di Kampung………… Distrik ………… Kabupaten Boven Digoel, Provinsi Papua.

Maka dengan ini menyatakan :

  1. Sanggup memberikan ganti rugi dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/yang berhak atas tanah.

  2. Sanggup menerima dan melaksanakan ketentuan-ketentuan dan persyaratan sebagaimana yang telah ditetapkan dalam Izin Lokasi oleh Bupati Boven Digoel melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu.

  3. Sanggup melakukan pembangunan atau kegiatan sebagaimana yang telah ditetapkan dalam Izin Lokasi dan tidak akan menelantarkan tanah yang sudah dibebaskan.

  4. Bersedia menanggung resiko dari segala hal yang timbul apabila ada keberatan dan/atau proses dari warga/lingkungan sekitar.

  5. Sebelum melaksanakan kegiatan pembangunan fisik, bersedia melengkapi semua izin-izin yang diperlukan sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku.

  6. Apabila telah memperoleh Izin Lokasi dan melaksanakan perolehan tanah, kami bersedia :

    1. Membuat Block Plan sesuai luasan tanah yang telah dibebaskan dan sesuai ketentuan-ketentuan yang berlaku.

    2. Menyusun dokumen UKL dan UPL.

    3. Mencegah terjadinya pencemaran lingkungan dan melaksanakan penghijauan serta senantiasa memperhatikan hal-hal yang diperlukan untuk mengantisipasi perubahan volume air larian dan perubahan daerah resapan air.

    4. Segera melaksanakan pembangunan maupun kegiatannya dan apabila ada penyimpangan pembangunan dan/atau kegiatan dari rencana yang sudah dimohon, kami sanggup merubah/memperbaharui izin sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan apabila kami melanggar pernyataan tersebut diatas maka kami bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan peraturan yang berlaku.

………. , …………….20



Yang Menyatakan


Cap/Stempel Perusahaan & Materai Rp. 6000



(…………………………..)



15 RANCANGAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR TAHUN TENTANG
16 P ENDAHULUAN LATAR BELAKANG KOMITMEN PEMERINTAH YANG BERUPAYA
24 DRAFT 20 MEI 2013 RANCANGAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK


Tags: boven digoel, bupati boven, boven, kabupaten, pelayanan, pemerintah, penanaman, modal, digoel, dinas