FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN KOMITMEN KEPADA YTH BAPAK SUKAMARA

3 FORMULIR II KABANJAHE KEPADA YTH
( FORMULIR RB1 KOP SURAT LEMBAGA PENYIARAN PEMOHON )
( FORMULIR RP1 KOP SURAT LEMBAGA PENYIARAN PEMOHON )

---

( FORMULIR RS1 KOP SURAT PERUSAHAAN PEMOHON ) NOMOR
(FORMULIR 2) SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KONFLIK KEPENTINGAN YANG
02.-Formulir-untuk-Pelaksanaan-Ujian-Seminar-Hasil-01-07-2020-2-PEMBIMBING

---

Diisi oleh Pemohon Model Pm-III

FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN KOMITMEN

Kepada Yth, :

Bapak Sukamara

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PelayananTerpadu Satu Pintu Kabupaten Sukamara

di-

Sukamara

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Perizinan Berusaha SEKTOR PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) dan Peraturan Bupati Sukamara Nomor 12 Tahun 2018 tentang Pendelegasian Sebagian Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sukamara:

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

Jenis Perizinan Berusaha		Jenis Komitmen Izin
	Izin Usaha	Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan
		Pendidikan dasar Pendidikan anak usia dini/TK Pendidikan nonformal
	Izin Komersial/Operasional	Izin Penyelenggaraan Satuan Pendidikan Nonformal

Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab

1. Nama : …………………………………………………………………..............

(disarankan Direktur Utama/Direktur)

2. Jabatan : …………………………………………………………………..............

3. N I K :

4. E -Mail/No.HP : e-mail : ...…….........……....................………HP. …………………….

5. NPWP :

(1-5 wajib diisi)

KETERANGAN DATA PERUSAHAAN/USAHA

1. Bentuk/Jenis Badan Usaha : …………………………………………………………………..............

2. N ama Perusahaan : …………………………………………………………………..............

3. NPWP Perusahaan :

4. Alamat : Jl. …………………...…………………………………………..............

Kel. ....………………….....….… Kec. ……………........…...................

Kab/Kota. ……………………… Prov. …..............................................

5. Nomor Telp./Fax/E-Mail : Telp. ………........ Fax. ................... E-mail. ..........................................

6. No/Tgl Akta & Pengesahannya : Akta No. ……………....……………………………Tgl. ….…..............

(diisi sesuai data Sistim OSS) Pengesahan No. .…………………………………… Tgl. .…….............

Notaris............................... Alamat ........................Telp..........................

7. Penyertaan Modal Perusahaan (coret yg tdk perlu)

No	Nama Pengurus/ Pemegang Saham	Jabatan dalam Akta	Nilai Saham Rp	Modal Dasar :
1. 2. 3.				Rp. .................................
				Modal Ditempatkan :
				Rp. .................................
				Modal Disetor :
				Rp. .................................

(diisi seluruh pemegang saham/pengurus sesuai Data Akta)

8. Kekayaan Bersih : Rp. ..................................... (diluar bangunan/gedung dan pematang tanah)

(diisi apabila tidak ada dalam akta dapat dikosongkan apabila telah mengisi poin 7 diatas)

KETERANGAN DATA LOKASI PROYEK/USAHA

(dapat ditambah apabila lebih dari 1 lokasi)

1. Lokasi Proyek : Dalam Kawasan Industri / Luar Kawasan Industri (coret yg tdk perlu)

2. Alamat Proyek : Jl. ………………..……..………………………………………..............

Kel. ....………………….....….……Kec. ……………........…................

Kabupaten Sukamara, Prov. Kalimantan Tengah

3. Nomor Telp./Fax/E-Mail : Telp/HP. …........... Fax. ............... e-mail. ..............................................

4. Nama Satuan Pendidikan : …………………………………………………………………..............

5. Klasifikasi Usaha : …………………………………………………………………..............

(diisi dgn huruf KBLI 4 Digit)

…………………………………………………………………..............

6. Bangunan Proyek/Usaha

1. Pemilikan : Sewa/Bukan Sewa (coret yg tdk perlu)

2. Luas Lahan : ……..…….. m²/h (coret yg tdk perlu)

7. Luas Bangunan : ……..…….. m²/h (coret yg tdk perlu)

8. Tenaga Pengajar : Lk. ........... orang Pr. ........... Orang

Data Rencana Nilai Investasi

a. Modal Tetap

• Pembelian dan Pematangan Tanah : Rp. …………………………....

• Bangunan / Gedung : Rp. …………………………....

• Mesin/Peralatan : Rp. …………………………....

• Lain-lain : Rp. …………………………....

Jumlah Modal Tetap : Rp. …………………………....

b. Modal Kerja 1 turn over (3 bulan) : Rp. …………………………....

TOTAL (a+b) : Rp. …………………………....

Produksi Per Tahun

(sesuai data pada Sistim OSS)

KBLI	Jenis Satuan Pendidikan	Jumlah Kelas	Satuan	KBLI	Jenis Satuan Pendidikan	Jumlah Kelas	Satuan

(KBLI 5 digit)

Pernyataan *

Bahwa saya, nama : ..................................................... dalam kapasitas saya sebagai ......................................... pada Perusahaan ............................................................. dengan ini menyatakan:

1. Apabila dalam pelaksanaan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan/atau Izin Komersial/Operasional ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.

2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas:

1. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi dokumen dan pengisian data pada Sistim OSS yang disampaikan sesuai dengan dokumen aslinya; dan

2. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

Demikian Surat Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmeni ini diperbuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan, 20....

Yang menyatakan,

.........................................

Catatan: Wajib menunjukkan Asli akta pendirian/ perubahan terkahir atau dasar pembentukan badan usaha yang telah mendapat pengesahan dari Instansi yang berwenang.

(dikecualikan bagi Perseroan Terbatas -PT)

Meterai 6000

dan Stempel

Nama :............................

Jabatan : ..........................

CHECKLIST PERSYARATAN SEKTOR : PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan

Izin Penyelenggaraan Satuan Pendidikan Nonformal

No	Lampiran Permohonan		Pemohon	Petugas
Persyaratan Umum:
1	Print out Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif”	Validasi Data Sistim OSS	sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
2	Print out notifikasi perizinan dan Surat Pernyataan Komitmen;		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
3	Print out Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional sesuai izin yang dimohon;		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
4	Print out SPPL (Surat Pernyataan kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup);		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
5	Kesesuai Pengisian Data melalui Kriteria Badan Usaha (Nonperorangan/ Perorangan) dan pemilihan kegiatan Usaha merupakan kewenangan Kab/Kota;		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
6	ketentuan data rencana nilai investasi/penanaman modal = jumlah modal tetap(diluar tanah/bangunan) ≥ modal disetor/kekayaan bersih.		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
7	kesesuaian data produksi (jenis produksi/barang/jasa), satuan dan kapasitas pertahun sesuai jenis sektor usaha		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
8	BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”;		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
9	kuasa pengurusan hanya kepada penerima delegasi sesuai data pada Sistim OSS (melampirkan Surat Kuasa dan Tanda Pengenal)		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
10	Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/ pengurus/pemegang saham, bermeterai 6.000,-		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
Persyaratan Teknis/Sektoral
1	izin lingkungan atau Surat Pernyataan kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang telah di setujui oleh Dinas Lingkungan Hidup, (jika kegiatan usaha dipersyaratkan);		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
2	rekaman IMB dan/atau bagi yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan milik sendiri dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan dan peraturan tentang sewa menyewa, dengan melampirkan rekaman bukti alas hak atas tanah tempat usaha dilegalisir;		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
3	rekaman STTS PBB tahun terakhir		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
4	Proposa Satuan Pendidikan sekurang-kurangnya memuat:
	hasil studi kelayakan tentang:
	prospek pendirian satuan pendidikan dari segi tata ruang, geografis, dan ekologis;		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
	prospek pendirian satuan pendidikan dari segi prospek pendaftar, keuangan, sosial, dan budaya;		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
	data mengenai perimbangan antara jumlah satuan Pendidikan Formal dengan penduduk usia sekolah di wilayah tersebut; (khusus Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan)		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
	data mengenai perkiraan jarak satuan pendidikan yang diusulkan di antara gugus satuan pendidikan formal sejenis; (khusus Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan)		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
	data mengenai kapasitas daya tampung dan lingkup jangkauan satuan pendidikan formal sejenis yang ada; (khusus Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan)		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
	data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan pendidikan paling sedikit untuk 1 (satu) tahun akademik berikutnya; dan		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
	dokumen hak atas tanah dan bangunan satuan pendidikan atas nama penyelenggara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
	isi pendidikan;		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
	jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
	sarana dan prasarana pendidikan		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
	pembiayaan pendidikan;		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
	sistem evaluasi dan sertifikasi; dan		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai
	manajemen dan proses pendidikan.		sesuai/ tdk sesuai	sesuai/ tdk sesuai

.

• Coret yg tdk perlu

• Permohonan hanya diterima apabila telah lengkap dan benar

Sukamara, ....................................20

Pemohon;

(..............................................................)

Petugas Loket/Helpdesk OSS;

(..............................................................)

1 PENDAHULUAN 11 BENTUK DAN ISI FORMULIR APLIKASI INSINYUR
2_Fr011NN05_Formulir_Permohonan_Lembaga_Pelatihan
BIRO PERSONALIA UNIVERSITAS SANATA DHARMA FORMULIR REKOMENDASI PELAMAR PEGAWAI

Tags: bapak sukamara, sukamara, permohonan, bapak, persetujuan, komitmen, formulir, kepada

---

• NA TEMELJU ČLANKA 39 STATUTA GRADA VIROVITICE („SLUŽBENI VJESNIK
• RADICACIÓN 73001310300420110008101 CONTRATO DE AGENCIA COMERCIALPROMOCIÓN Y VENTA DEL
• GOODE CONSUMER CREDIT LAW AND PRACTICE PROFESSOR SIR
• NP 158 GABINETE DE PRENSA 24 DE FEBRERO DE
• the Metacognitive Student—study Guide the Metacognitive Student how to
• DDª CON DNI NÚM (EN ADELANTE EL “PONENTE”) MEDIANTE
• COMISIÓN CON POTESTAD LEGISLATIVA PLENA SEGUNDA 4
• TAREA SEMANAL DEL 11 AL 15 DE MAYO ALUMNOA
• ŚRODKI DYDAKTYCZNE1 (F SZLOSEK) 1 E GOŹLIŃSKA SŁOWNICZEK NOWYCH
• MODELU KARTONÓWEK MOŻNA BUDOWAĆ WG WŁASNYCH PROJEKTÓW PAMIĘTAJĄC O
• UNOFFICIAL NOMINATION FORM FOR PROJECT 201010 — FAC STANDARDS
• STATUT ZESPOŁU SZKOLNOPRZEDSZKOLNEGO W KLUCZEWIE ROZDZIAŁ 1 PRZEPISY OGÓLNE
• APPROVED BY BOARD OF DIRECTORS MOULTON NIGUEL WATER DISTRICT
• STUDENT WORKBOOK SECTION 1 INTRODUCTION DESCRIPTIVE STATISTICS
• ET BUCEO BACHILLERATO DE QUÍMICA QUÍMICA GENERAL I ACTIVIDAD
• VERSION 3 FORM 31 QUEENSLAND CORRECTIVE SERVICES ACT 2006
• CARING TOGETHER STRENGTHENING CHILDREN AND FAMILIES THROUGH COMMUNITYCONNECTED RESIDENTIAL
• CURRICULUM DE CUQUI GUILLÉN ESPERANZA CASA GUILLÉN (CUQUI GUILLÉN)
• MARCH 4 2021 EDUCATION FINANCE COMMITTEE 100 DR REV
• PERIHAL PERMOHONAN REKOMENDASI BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA DALAM NEGERI
• znb
• VOR KURZEM KAM MIR WIEDER EINMAL DAS KLEINE BÜCHLEIN
• T EXAS OPHTHALMIC PLASTIC RECONSTRUCTIVE & ORBITAL SURGERY ASSOCIATES
• TENISOVÉ TÁBORY PRIHLÁŠKA DRUH TÁBORU 14ROČNÍK DENNÝ ŠPORTOVOZÁBAVNÝ TÁBOR
• SCOPE OF QUALITY AUDIT FOR POH ATTENTION OF WAGONS
• PROBLEMAS DE COMBINATORIA EXTRAÍDOS DE LOS EXÁMENES
• COMISSIÓ PROMOTORA ILP PORTAL DE VALLDIGNA Nº 15 46003
• VI MARATÓN “JÓVENES INTÉRPRETES DE LA GUITARRA” SÁBADO 17
• IES GALILEO GALILEI AVDA DEL PARDO SN – 33710
• WILDLIFE REHABILITATION REPORT FORM PART I APPOINTEE

• PAUTA DE COMPRENSIÓN DE LECTURA EL PRÍNCIPE FELIZ I
• EARTH SCIENCE EARTHQUAKE UNIT TEST NAME MULTIPLE CHOICES
• CADIZ EN CARNAVALES Y PUEBLOS BLANCOS DEL 14 AL
• ANEXO XVI REGULACIÓN DEL REGISTRO DE FACTURAS EN VIRTUD
• MINISTRY OF EDUCATION SPECIAL EDUCATION INFORMATION SHEET JOINT FUNDING
• ПРИЛОЖЕНИЕ К ПРОТОКОЛУ СОВЕЩАНИЯ ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЗАМЕРОВ ТОЛЩИН ИИЛИ
• ASOCIACIÓN DE PROFESORES DE IMAGEN PERSONAL (APIP) EMAIL APIPIMAGENPERSONALNET
• ELECTORAL MANAGEMENT BOARD FOR SCOTLAND HOW TO UNDERSTAND THE
• N A C R T TURISTIČKA ZAJEDNICA GRADA ŠIBENIKA
• 4TRIANGLE ORTHOPAEDIC SURGICAL CENTER POLICIES & PROCEDURES
• BREATH TEST PATIENT INSTRUCTIONS (ADULTS – 16 YRS AND
• CONTRATO MUTUO A LA VISTA EN SANTIAGO A ……
• BUDGETINDETAIL LATINO AND PUERTO RICAN AFFAIRS COMMISSION AGENCY DESCRIPTION
• 4 THIS IS A 3PAGE PAPER ON THE ROLE
• CUSTOM MONOCLONAL ANTIBODY PRODUCTIONPURIFICATION FORM HYBRIDOMA PLEASE COMPLETE THIS
• COMMUNIQUÉ DE PRESSE PLASSER & THEURER UN NOUVEAU LIEN
• KONFLIKTU RISINĀŠANA SKOLĀ LĪDZ AR DEMOKRĀTIJAS IENĀKŠANU SKOLĀ VISAI
• 17 NEMZETI JOGVÉDŐ ALAPÍTVÁNY SZÉKHELY 3565 TISZALÚC KOSSUTH TÉR
• VÝZNAMOVÉ POMĚRY MEZI VĚTNÝMI ČLENY A VĚTAMI HLAVNÍMI A
• ERIC ORFF 110 RIVER RD EPSOM NH 03234 (603)