LOGO MADRASAH YBS NAMA MADRASAH ALAMAT ……………………………………………………………… SURAT

Logo madrasah ybs

NAMA MADRASAH

Alamat : ………………………………………………………………

SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH

Nomor: …………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ……………………….

NIP (jika PNS) : ……………………….

Jabatan : Kepala Madrasah ……….

Alamat Madrasah/Sekolah : ……………………………….

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Guru atas nama: ……………………… [diisi lengkap dengan gelar akademik] lahir di ……………………………………. [kabupaten/kota/sesuai ijazah] pada tanggal ……………………………[diisi tanggal, bulan dan tahun] aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Kelas/Guru Mata Pelajaran *) ……………... ……………. …………
Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada semester ganjil/genap *) tahun pelajaran ………/………. melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak ……… (……………………… ) [TOTAL JTM, diisi dengan angka dan huruf] Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari:

Mapel …………………. : ………. JTM

b. Tugas tambahan lainnya, sebagai ………………………. : ………. JTM

Guru yang namanya tercantum pada dictum nomor (1) di atas tidak berhak menerima Tunjangan Profesi Periode Januari s.d Juni Tahun 2015 dan berhak mendapatkan Tunjangan Tambahan Penghasilan Periode Januari s.d Juni Tahun 2015.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Demak,………………2015

Kepala

Nama lengkap, ttd, cap

NIP. (jika PNS)

*) coret yang tidak sesuai