F ORMULIR DAFTAR ULANG PENERIMA BEASISWA EMAS DATA PRIBADI

F ORMULIR DAFTAR ULANG

PENERIMA BEASISWA EMAS

DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP :

TEMPAT/TGL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

ALAMAT :

Kelurahan/Kampung :

Kecamatan :

AGAMA :

NO HP :

EMAIL :

REKENING BANK : 1. Nama Bank :

(Direkomendasi Bank Kaltim) 2. Nomor Rekening :

DATA PENDIDIKAN

NAMA PERGURUAN TINGGI :

PROGRAM STUDI :

SEMESTER :

ALAMAT TINGGAL STUDI :

PERNYATAAN

Sebagai Penerima Beasiswa Emas, dengan ini bersedia dan setuju atas:

Memprioritaskan pendidikannya dengan standart IP minimum 3,00
Memberikan laporan studi kepada Yayasan Dharma Bhakti Berau Coal (YDBBC) melalui Pelaksana Program Bidang Pendidikan dengan cara mengirimkan laporan perkembangan studi dan salinan kartu hasil studi yang disyahkan oleh pihak yang berwenang.
Selama menerima program beasiswa, Pihak Kedua wajib menjaga nama baik daerah, YDBBC, PT Berau Coal serta mengikuti arahan maupun kegiatan yang dilaksanakan.
Selama menerima program beasiswa, turut serta secara aktif mendukung kegiatan-kegiatan CSR PT Berau Coal.
Bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan Biaya Beasiswa yang telah diberikan, termasuk melindungi YDBBC dan PT Berau Coal terhadap tuntutan, kerugian, kerusakan, serta tanggung jawab lain yang timbul akibat kelalaian dan/atau kesalahan pribadi penerima dalam menggunakan Biaya tersebut.
Tunduk dan patuh pada mekanisme Pelaksanaan Beasiswa Emas yang berlaku di YDBBC.
Beasiswa ini berlaku selama tahun 2015 dapat diperpanjang dengan evaluasi dan disesuaikan dengan mekanisme yang berlaku di YDBBC.

Berau, Agustus 2015

Penerima Beasiswa Emas

Lampiran:

F ORMULIR DAFTAR ULANG PENERIMA BEASISWA EMAS DATA PRIBADI