Institut Teknologi Nasional
Jl. PKH. Hasan Mustopa 23, Bandung
PERMOHONAN BEASISWA: MAHASISWA UNGGUL (BMU) TAHUN .....................
Mahasiswa
Nama Lengkap :…………………………………… NIM …..…………….…...
Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan *),
Semester : ………… (…………………………………….)
IPK : ………… (……………………………………)
Tempat Tanggal Lahir : …….…………………………… Kodya/Kab *) ………………
Propinsi ………………………………………………………...
Jurusan. : ………………………. Fakultas …………………………….....
Alamat di Bandung. : ……………………………………………………………….….
………………………………Tlp/Hp . ……………………........
II Orangtua
Nama Ayah. : ………………………………………………(Pend) …….….…
Pekerjaan. : PNS / BUMN / Swasta / Wiraswasta / ………………………...*)
Besarnya Penghasilan sebulan. : Rp. ………………… (……………………………..……..........)
Nama Ibu. : ……………………………………………… (Pend) ………….
Pekerjaan. : (PNS / BUMN / Swasta / Ibu Rumah Tangga *)
Besarnya Penghasilan sebulan. : Rp. …………………… (…..…………………………………...)
Alamat orangtua : ……….………………………………………………………….
……………… Kodya/Kab *) …………………….………. Propinsi. ..…………………………
Jumlah Tanggungan Keluarga. : …..…...…(……….………………………………..…) orang**)
Mohon untuk mendapatkan beasiswa ……………………………… Tahun …………
Saya pada saat ini sedang tidak diusulkan/menerima beasiswa dari instansi manapun.
Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan
Surat Permohonan Beasiswa yang di tujukan kepada Rektor
Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain
Transkrip Nilai yang di syahkan oleh Ketua Jurusan
Foto copy KTM & KSM semester Ganjil 2019/2020
Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari pimpinan Perguruan Tinggi
Surat keterangan perincian gaji / penghasilan orangtua perbulan (terbaru)
Foto copy Kartu Keluarga, KTP, Rekening BNI’ 46
Bukti Prestasi dalam kegiatan Ekstra & Ko-Kurikuler, sebagai (……………………)
M
Pas foto
3 X 4
Ybs berkelakuan baik.
Dosen Wali/Ketua/Ka. PRODI. Bandung, ……………………....
Pemohon,
Cap
(……………………………………..) (…………………………………)
Catatan : * Coret yang tidak perlu
**. Yaitu anak kandung yang belum nikah, belum bekerja dan usianya maksimum 25 tahun.
Bandung, …………………………………………
Kepada Yth.
Bapak Rektor
Institut Teknologi Nasional
Bandung
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
N I M : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Jurusan : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Melalui surat ini dengan hormat kami mengajukan permohonan pengajuan Beasiswa …………………………………………………………………………………………… tahun ……………………………………………………………
Adapun hal-hal yang dapat dipertimbangkan untuk saya mendapatkan beasiswa adalah sebagai berikut; ………………………………………………………………………………………………………......……………………………………………………….
Jika sekiranya terpilih menjadi penerima beasiswa, beasiswa tersebut akan digunakan untuk;
………………………………………………………………………………………………………......……………………………………………………….
Adapun kelengkapan persyaratan adalah sebagai berikut.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
………………………………...…………..
YAYASAN
PENDIDIKAN DAYANG SUMBI
INSTITUT TEKNOLOGI
NASIONAL
BIRO
KEMAHASISWAAN
Jl.
PKH. Hasan Mustapa No. 23 Bandung 40124. Indonesia, Telepon:
+62-22-7272215 Ext. 234 / 235, Fax: +62-22-7202892
Website:
http:/www.Itenas.ac.id., e-mail: [email protected]
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………...………...
N I M : …………………………………………………………………………………………………………………...………...
Jurusan/Fak. : …………………………………………………………………………………………………………………...………...
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………...………...
……….………………………………………………………………………………………………………...………...
……….…………………………………………………………………………………………………………...………...
dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa saya pada saat ini tidak sedang mengusulkan atau menerima beasiswa dari pihak manapun atau beasiswa dari sumber lain. Dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi menurut ketentuan yang berlaku di Itenas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, ………………………………………
Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Wakil Rektor
Bid. Akademik dan Kemahasiswaan,
Prof. Meilinda Nurbanasari, Ph.D. …………………………………………….…………
Institut Teknologi Nasional
Jl. PKH. Hasan Mustopa 23, Bandung
SURAT KETERANGAN AKTIF ORGANISASI
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama : …………………………………………………………………………………………………..……………..
NIM : …………………………………………………………………………………………………..……………..
Yang bersangkutan aktif dalam kegiatan kemahasiswaan sebagai:
Anggota
Pengurus, dengan jabatan …………………………………………………………...………………………………
Selain hal tersebut, yang bersangkutan terlibat dalam kepanitian pada tahun …………………………………..……..
Sebagai berikut:
No. |
Nama Kegiatan |
Jabatan |
Pelaksanaan/Tgl. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Surat rekomendasi ini dibuat untuk melengkapi permohonan beasiswa ………………………………………...………..
…………………………………………………………………………………..……….. tahun …………………………………………………………..
Bandung, …………………………………………………..
Ketua: Sema/BPM/HMJ/UKM*) ……………..
Cap dan tanda tangan
………………………...…………………………………………
Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama : …………………………………………………………………………………….…………………………...
Jabatan : …………………………………………………………………………………….…………………………...
Unit Kerja : …………………………………………………………………………………….…………………………...
Menerangkan bahwa;
Nama : …………………………………………………………………………………….…………………………...
N I M : …………………………………………………………………………………….…………………………...
Jurusan/Fak. : …………………………………………………………………………………….…………………………...
Selama menjadi mahasiswa Itenas, mahasiswa tersebut Berkelakuan BAIK dan tidak sedang dikenakan SANKSI Akademik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Bandung, ………………………………………
Ketua/ Ka.PRODI
……………………………………….………………
13 UTICA COLLEGE INSTITUTIONAL REVIEW BOARD RESEARCH
14 AUSTRALIAN ADVOCACY INSTITUTE BELINDA FROST
3 REGIONAL INSTITUTE OF EDUCATION BHUBANESWAR (NATIONAL
Tags: bandung permohonan, 23, bandung, hasan, mustopa, institut, nasional, teknologi, bandung