INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL JL PKH HASAN MUSTOPA 23 BANDUNG

CONTRACTOR SAFETY PROGRAM MANUAL FOR STOWERS INSTITUTE FOR MEDICAL
DATE ATTN MEDICAL DIRECTOR PHYSICIAN NAME MD INSTITUTIONINSURANCE COMPANY
NAME OF BANK ADDRESS OF BANK FORPROFIT ONLINE INSTITUTION

(ANTRAGSTELLERIN) (FAKULTÄTINSTITUT) ANTRAG AUF EIN
0 INSTITUTE OF CORPORATE DIRECTORS CORPORATE GOVERNANCE
0 PRACTISING LAW INSTITUTE TAX PLANNING FOR

Institut Teknologi Nasional

Institut Teknologi Nasional

Jl. PKH. Hasan Mustopa 23, Bandung


PERMOHONAN BEASISWA: MAHASISWA UNGGUL (BMU) TAHUN .....................

  1. Mahasiswa

Nama Lengkap :…………………………………… NIM …..…………….…...

Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan *),

Semester : ………… (…………………………………….)

IPK : ………… (……………………………………)

Tempat Tanggal Lahir : …….…………………………… Kodya/Kab *) ………………

Propinsi ………………………………………………………...

Jurusan. : ………………………. Fakultas …………………………….....

Alamat di Bandung. : ……………………………………………………………….….

………………………………Tlp/Hp . ……………………........

II Orangtua

Nama Ayah. : ………………………………………………(Pend) …….….…

Pekerjaan. : PNS / BUMN / Swasta / Wiraswasta / ………………………...*)

Besarnya Penghasilan sebulan. : Rp. ………………… (……………………………..……..........)

Nama Ibu. : ……………………………………………… (Pend) ………….

Pekerjaan. : (PNS / BUMN / Swasta / Ibu Rumah Tangga *)

Besarnya Penghasilan sebulan. : Rp. …………………… (…..…………………………………...)

Alamat orangtua : ……….………………………………………………………….

……………… Kodya/Kab *) …………………….………. Propinsi. ..…………………………

Jumlah Tanggungan Keluarga. : …..…...…(……….………………………………..…) orang**)

  1. Mohon untuk mendapatkan beasiswa ……………………………… Tahun …………

  2. Saya pada saat ini sedang tidak diusulkan/menerima beasiswa dari instansi manapun.

  3. Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan

  1. Surat Permohonan Beasiswa yang di tujukan kepada Rektor

  2. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain

  3. Transkrip Nilai yang di syahkan oleh Ketua Jurusan

  4. Foto copy KTM & KSM semester Ganjil 2019/2020

  5. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari pimpinan Perguruan Tinggi

  6. Surat keterangan perincian gaji / penghasilan orangtua perbulan (terbaru)

  7. Foto copy Kartu Keluarga, KTP, Rekening BNI’ 46

  8. Bukti Prestasi dalam kegiatan Ekstra & Ko-Kurikuler, sebagai (……………………)

M



Pas foto

3 X 4

engetahui :

Ybs berkelakuan baik.

Dosen Wali/Ketua/Ka. PRODI. Bandung, ……………………....

Pemohon,

Cap



(……………………………………..) (…………………………………)

Catatan : * Coret yang tidak perlu

**. Yaitu anak kandung yang belum nikah, belum bekerja dan usianya maksimum 25 tahun.




Bandung, …………………………………………


Kepada Yth.

Bapak Rektor

Institut Teknologi Nasional

Bandung



Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………

N I M : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Jurusan : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Melalui surat ini dengan hormat kami mengajukan permohonan pengajuan Beasiswa …………………………………………………………………………………………… tahun ……………………………………………………………

Adapun hal-hal yang dapat dipertimbangkan untuk saya mendapatkan beasiswa adalah sebagai berikut; ………………………………………………………………………………………………………......……………………………………………………….

Jika sekiranya terpilih menjadi penerima beasiswa, beasiswa tersebut akan digunakan untuk;

………………………………………………………………………………………………………......……………………………………………………….

Adapun kelengkapan persyaratan adalah sebagai berikut.


Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.


Hormat kami,




………………………………...…………..








INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL JL PKH HASAN MUSTOPA 23 BANDUNG INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL JL PKH HASAN MUSTOPA 23 BANDUNG INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL JL PKH HASAN MUSTOPA 23 BANDUNG

YAYASAN PENDIDIKAN DAYANG SUMBI

INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL

BIRO KEMAHASISWAAN

Jl. PKH. Hasan Mustapa No. 23 Bandung 40124. Indonesia, Telepon: +62-22-7272215 Ext. 234 / 235, Fax: +62-22-7202892

Website: http:/www.Itenas.ac.id., e-mail: [email protected]







INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL JL PKH HASAN MUSTOPA 23 BANDUNG




SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………...………...

N I M : …………………………………………………………………………………………………………………...………...

Jurusan/Fak. : …………………………………………………………………………………………………………………...………...

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………...………...

……….………………………………………………………………………………………………………...………...

……….…………………………………………………………………………………………………………...………...

dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa saya pada saat ini tidak sedang mengusulkan atau menerima beasiswa dari pihak manapun atau beasiswa dari sumber lain. Dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi menurut ketentuan yang berlaku di Itenas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.




Bandung, ………………………………………

Mengetahui Yang membuat pernyataan,

Wakil Rektor

Bid. Akademik dan Kemahasiswaan,




Prof. Meilinda Nurbanasari, Ph.D. …………………………………………….…………





Institut Teknologi Nasional

Jl. PKH. Hasan Mustopa 23, Bandung



SURAT KETERANGAN AKTIF ORGANISASI


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………………………………………………………..……………..

NIM : …………………………………………………………………………………………………..……………..

Yang bersangkutan aktif dalam kegiatan kemahasiswaan sebagai:

  1. Anggota

  2. Pengurus, dengan jabatan …………………………………………………………...………………………………

Selain hal tersebut, yang bersangkutan terlibat dalam kepanitian pada tahun …………………………………..……..

Sebagai berikut:

No.

Nama Kegiatan

Jabatan

Pelaksanaan/Tgl.














Surat rekomendasi ini dibuat untuk melengkapi permohonan beasiswa ………………………………………...………..

…………………………………………………………………………………..……….. tahun …………………………………………………………..


Bandung, …………………………………………………..

Ketua: Sema/BPM/HMJ/UKM*) ……………..


Cap dan tanda tangan


………………………...…………………………………………



Keterangan: *) Coret yang tidak perlu










SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK



Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : …………………………………………………………………………………….…………………………...

Jabatan : …………………………………………………………………………………….…………………………...

Unit Kerja : …………………………………………………………………………………….…………………………...

Menerangkan bahwa;

Nama : …………………………………………………………………………………….…………………………...

N I M : …………………………………………………………………………………….…………………………...

Jurusan/Fak. : …………………………………………………………………………………….…………………………...

Selama menjadi mahasiswa Itenas, mahasiswa tersebut Berkelakuan BAIK dan tidak sedang dikenakan SANKSI Akademik.


Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.




Bandung, ………………………………………

Ketua/ Ka.PRODI






……………………………………….………………








13 UTICA COLLEGE INSTITUTIONAL REVIEW BOARD RESEARCH
14 AUSTRALIAN ADVOCACY INSTITUTE BELINDA FROST
3 REGIONAL INSTITUTE OF EDUCATION BHUBANESWAR (NATIONAL


Tags: bandung permohonan, 23, bandung, hasan, mustopa, institut, nasional, teknologi, bandung