FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA NAMA BEASISWA PAS PHOTO

3 FORMULIR II KABANJAHE KEPADA YTH
( FORMULIR RB1 KOP SURAT LEMBAGA PENYIARAN PEMOHON )
( FORMULIR RP1 KOP SURAT LEMBAGA PENYIARAN PEMOHON )

( FORMULIR RS1 KOP SURAT PERUSAHAAN PEMOHON ) NOMOR
(FORMULIR 2) SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KONFLIK KEPENTINGAN YANG
02.-Formulir-untuk-Pelaksanaan-Ujian-Seminar-Hasil-01-07-2020-2-PEMBIMBING

Beasiswa


FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

Nama Beasiswa: ___________________________



Pas Photo

3 X 4




Kepada

Yth. Dekan Fakultas Psikologi

Universitas Muhammadiyah Malang

Di tempat




Yang bertanda tangan di bawah ini:


  1. Identitas Pribadi


1. Nama : ____________________________________________

2. Nomor Induk Mahasiswa (lengkap) : ____________________________________________

3. Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________

4FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA NAMA BEASISWA PAS PHOTO . Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)

5. Jumlah Tanggungan Orang Tua : ____________________________________________

6. Fakultas : ________________________ ___________________

7. Jenjang Studi : S1

8. Alamat asal : ____________________________________________

____________________________________________

Alamat di Malang : ____________________________________________

____________________________________________

No. HP mahasiswa : ____________________________________________

E-mail : ____________________________________________

No. HP ayah : ____________________________________________

No. HP ibu : ____________________________________________


  1. Prestasi Akademik & Non Akademik


1. IPK terakhir : __________________

2. Prestasi (kejuaran, jika ada) :

NO

Juara

Kegiatan

Penyelenggara

Tahun




























  1. Identitas orang tua/wali penanggung biaya dan keluarga


1. Orang Tua/ Wali

NO

Nama orang tua/wali

Pekerjaan

penghasilan

Meninggal/

Hidup

Tanggal meninggal

1

Ayah :


Rp.



2

Ibu :


Rp.



3

Wali :


Rp.




2. Saudara


NO


Nama


Pekerjaan/Sekolah

Status

Kawin/Tidak

Keterangan

Kakak/Adik

1





2





3





4





5





6






D. Beasiswa


  1. Pernah/belum pernah menerima beasiswa *)

  2. Apabila pernah, dari:



NO


Sumber Dana


Periode


Dana/bulan


Masih menerima/tidak

1





2





3






Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasilan studi , dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

  1. Tidak sedang menerima beasiswa

  2. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa

  3. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan non akademik

  4. Sanggup melaporkan hasil studi ( KHS ) setiap semester

  5. Sanggup membantu kegiatan Fakultas


Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah ditentukan.


Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih

Malang,


Mengetahui: Pemohon

Wakil Dekan III




FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA NAMA BEASISWA PAS PHOTO

Zainul Anwar, M.Psi, Psikolog


*) Coret yang tidak perlu


1 PENDAHULUAN 11 BENTUK DAN ISI FORMULIR APLIKASI INSINYUR
2_Fr011NN05_Formulir_Permohonan_Lembaga_Pelatihan
BIRO PERSONALIA UNIVERSITAS SANATA DHARMA FORMULIR REKOMENDASI PELAMAR PEGAWAI


Tags: beasiswa ============================, penerimaan beasiswa, beasiswa, permohonan, photo, formulir