FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA DN PASCASARJANA TAHUN

3 FORMULIR II KABANJAHE KEPADA YTH
( FORMULIR RB1 KOP SURAT LEMBAGA PENYIARAN PEMOHON )
( FORMULIR RP1 KOP SURAT LEMBAGA PENYIARAN PEMOHON )

( FORMULIR RS1 KOP SURAT PERUSAHAAN PEMOHON ) NOMOR
(FORMULIR 2) SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KONFLIK KEPENTINGAN YANG
02.-Formulir-untuk-Pelaksanaan-Ujian-Seminar-Hasil-01-07-2020-2-PEMBIMBING

FORMULIR PERMOHONAN

FORMULIR PERMOHONAN

BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA - DN

PASCASARJANA TAHUN ....................

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

LAMPIRAN 2a : Surat Penugasan Kopertis

PERNYATAAN PENUGASAN

MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA

UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI - DN TAHUN 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………

Koordinator Kopertis : ………………………………………………………

dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan

Saudara : ……………………………………………………..

Perguruan Tinggi : ……………………………………………………..

NIDN/NIK/SK Yayasan : ……………………………………………………..

untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:

Perguruan Tinggi : ……………………………………………………..

Program Studi : ……………………………………………………..

Program : Magister/Doktor *)

................, .......................... 20

Menyetujui Koordinator

Rektor/Direktur/Ketua, Kopertis Wilayah ........

( ………………………….....) ( ………………………….....)

NIP: ...................................... NIP: .......................................

*) Coret yang Tidak Perlu,

LAMPIRAN 2b : Surat Penugasan PTN Pemilik Dosen

PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN

MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA

UNTUK MEMPEROLEH DANA

BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA - DN

TAHUN ………

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..

Rektor/Ketua/Direktur

Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………..

Mengijinkan

Saudara :……………………………………………………..

Fakultas/Program Studi :……………………………………………………..

NIDN/NIP :……………………………………………………..

untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:

Perguruan Tinggi : ……………………………………………………..

Program Studi : ……………………………………………………..

Jenjang : Magister/Doktor *)

................, .......................... 20

Rektor /Direktur/Ketua,

( …………………………. )

*) Coret yang Tidak Perlu,

LAMPIRAN 2c: Surat Pernyataan Beasiswa

SURAT PERNYATAAN

PELAMAR BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA

PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pelamar Beasiswa Pendidikan Indonesia :

Nama : …………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………...

No KTP/NIK : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

…………………………………………………….

Perguruan Tinggi Tujuan : …………………………………………………….

Negara Tujuan : …………………………………………………….

Jenjang Studi Lanjut : …………………………………………………….

Bidang Keilmuan : …………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

Bersedia kembali ke Indonesia setelah selesai studi,

Tidak sedang menerima/akan menerima beasiswa dari sumber lain,

Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila,

Tidak pernah/akan terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar kode etik Akademik,

Selalu mengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia,

Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia,

Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan DIRJEN DIKTI,

Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut tidak sah.

Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukan dalam daftar hitam oleh Dirjen Dikti.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

_______,______________

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000

(_____________________)

FORMULIR 2d

RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN

DOSEN CALON PENERIMA BEASISWA PENDIDIKAN-DN

Riwayat Hidup

Nama Lengkap : …………………………………………………

Tanggal lahir/umur : …………………………………………………

Tempat lahir : ……………………………………………

Jenis Kelamin : [Pria/ Wanita]

Agama : …………………

Status Perkawinan : [Belum kawin/Kawin/ Janda/Duda]

Alamat rumah :

Jalan : ……………………………………………………
Kelurahan/Desa : ……………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………………
Propinsi : ……………………………………………...........
Telepon : …………………………………………..............

Pendidikan :

Pendidikan Sarjana (S1):

Universitas : ..............................( dalam negeri/ luar negeri)

Institut : ..............................( dalam negeri/ luar negeri)

Sekolah Tinggi : ..............................( dalam negeri/ luar negeri)

Bidang ilmu/jurusan : ..............................( dalam negeri/ luar negeri)

Pendidikan Sarjana (S2):

Universitas : ..............................( dalam negeri/ luar negeri)

Institut : ..............................( dalam negeri/ luar negeri)

Sekolah Tinggi : ..............................( dalam negeri/ luar negeri)

Bidang ilmu/jurusan : ..............................( dalam negeri/ luar negeri)

Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor)

Mata kuliah yang diasuh saat ini : ...................................................................

Menjabat/jabatan struktur sebagai : ...................................................................

Jabatan fungsinal dosen : ...................(Asisten ahli/Lektor/Lektor Kepala)

Alamat kantor/tempat mengajar : ....................................................................

Jalan : ....................................................................

Propinsi : ....................................................................

Email/ Telepon : ....................................................................

Yang Menyatakan

( ........................................................)

DAFTAR LAMPIRAN

Fotocopy Ijasah S1 (dan S2 bagi mahasiswa S3) yang dilegalisir
Fotocopy Transkrip Nilai S1 (dan S2 bagi mahasiswa S3) yang dilegalisir
Fotocopy SK Pengangkatan sebagai dosen
Fotocopy SK Beban Tugas Mengajar satu tahun terakhir
Jurnal, Karya Ilmiah, Sertifikat/ Piagam (bagi yang memiliki)

Selain menyerahkan kelengkapan berkas tersebut, calon penerima BUDI-DN juga diwajibkan untuk mendaftar secara online di http://beasiswa.ristek.dikti.go.id/bppdn pada tanggal 5 – 30 Juni 2017.

Beasiswa Pendidikan Pascasarjana – DN 2017

1 PENDAHULUAN 11 BENTUK DAN ISI FORMULIR APLIKASI INSINYUR
2_Fr011NN05_Formulir_Permohonan_Lembaga_Pelatihan
BIRO PERSONALIA UNIVERSITAS SANATA DHARMA FORMULIR REKOMENDASI PELAMAR PEGAWAI

Tags: pascasarjana -, pendidikan pascasarjana, pascasarjana, permohonan, beasiswa, pendidikan, formulir, tahun