FORMULIR A NOMOR LAMPIRAN 1 (SATU) BERKAS

3 FORMULIR II KABANJAHE KEPADA YTH
( FORMULIR RB1 KOP SURAT LEMBAGA PENYIARAN PEMOHON )
( FORMULIR RP1 KOP SURAT LEMBAGA PENYIARAN PEMOHON )

( FORMULIR RS1 KOP SURAT PERUSAHAAN PEMOHON ) NOMOR
(FORMULIR 2) SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KONFLIK KEPENTINGAN YANG
02.-Formulir-untuk-Pelaksanaan-Ujian-Seminar-Hasil-01-07-2020-2-PEMBIMBING

Formulir A

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Izin Laboratorium Kesehatan Masyarakat

Kepada, Yth :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

di –

Denpasar

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan laboratorium ………………………… klasifikasi ……………………………….

Nama : Laboratorium……………………….

Alamat : Jalan ………………………………..

Kelurahan …………………………..

Kecamatan ………………………….

Kab/Kota ……………………………

Penanggung jawab : ………………………………….

Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu :

Fotocopy kartu identitas/fotocopy akte pendirian badan pemohon *
Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan
Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab ( Formulir A1 )
Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis ( Formulir 2 )
Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu ( Formulir A3 )
Data kelengkapan bangunan ( Formulir A4 )
Data kelengkapan peralatan ( Formulir A5 )
Foto copy ijin SITU / HO
Pas foto pemohon 4 x 6, 2 lembar

Denpasar, …………………

Pemohon,

Materai 6000,-

(…………………………….)

*) Coret yang tidak perlu

Formulir A1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………..

Alamat : ……………………………………………..

Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………..

Pendidikan : ……………………………………………..

Tahun lulus : ……………………………………………..

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada :

N a m a : Laboratorium …………………………….

A l a m a t : ……………………………………………..

Dimulai sejak laboratorium ……………………… tersebut melaksanakan kegiatan

Terlampir kami sampaikan foto copy ijazah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Denpasar,

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,-

(……………………………)

Formulir A2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………..

Alamat : ……………………………………………..

Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………..

Pendidikan : ……………………………………………..

Tahun lulus : ……………………………………………..

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis pada :

N a m a : Laboratorium …………………………….

A l a m a t : ……………………………………………..

Dimulai sejak laboratorium ……………………… tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada laboratorium kesehatan swasta lain.

Terlampir kami sampaikan :

Foto copy surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada

Laboratorium ………………………….

Foto copy ijazah kesarjanaan/brevet keahlian.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Denpasar,

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,-

(……………………………)

Formulir A3

PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI

PROGRAM PEMANTAPAN MUTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : …………………………………………..

Pemilik laboratorium : …………………………………………..

A l a m a t : …………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :

Laboratorium …………………………bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu.

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,

Penanggung jawab,

Materai,

(………………………..) (………………………….)

Formulir A4

DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ……………………………………

A l a m a t : ……………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa rencana kelengkapan gedung untuk :

N a m a : Laboratorium ………………………

A l a m a t : ……………………………………..

Adalah sebagai berikut :

No.

Jenis Kegiatan

Keterangan

Denpasar,………………………

Pemohon,

( …………………………………..)

Formulir A5

DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ……………………………………

Pemilik laboratorium : ……………………………………

A l a m a t : ……………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa laboratorium tersebut telah memiliki kelengkapan peralatan sebagai berikut :

No.

Jenis Peralatan

Jumlah

Keterangan

Denpasar,………………………

Pemohon,

( …………………………………..)

1 PENDAHULUAN 11 BENTUK DAN ISI FORMULIR APLIKASI INSINYUR
2_Fr011NN05_Formulir_Permohonan_Lembaga_Pelatihan
BIRO PERSONALIA UNIVERSITAS SANATA DHARMA FORMULIR REKOMENDASI PELAMAR PEGAWAI

Tags: (satu) berkas, berkas, nomor, lampiran, (satu), formulir