FORMULIR PENGADUAN LANGSUNG A DATA PENGADU NAMA …………………………………………………………

3 FORMULIR II KABANJAHE KEPADA YTH
( FORMULIR RB1 KOP SURAT LEMBAGA PENYIARAN PEMOHON )
( FORMULIR RP1 KOP SURAT LEMBAGA PENYIARAN PEMOHON )

( FORMULIR RS1 KOP SURAT PERUSAHAAN PEMOHON ) NOMOR
(FORMULIR 2) SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KONFLIK KEPENTINGAN YANG
02.-Formulir-untuk-Pelaksanaan-Ujian-Seminar-Hasil-01-07-2020-2-PEMBIMBING

FORMULIR PENGADUAN LANGSUNG


  1. DATA PENGADU



Nama : …………………………………………….……………..



Pekerjaan : …………………………………………….……………..



Alamat : …………………………………………….……………..



…………………………………………….……………..



…………………………………………….……………..



Telepon/Faximile/HP : …………………………………………….……………..



E-mail : ……………………………………………………………


  1. DATA PERS YANG DIADUKAN :


Nama Perusahaan Pers : …………………………………………….……………..



Judul Berita : …………………………………………….……………..



…………………………………………….……………..



…………………………………………….……………..



Edisi Penerbitan/Tayangan …………………………………………….……………..



…………………………………………….……………..



Catatan : Sertakan karya jurnalistik yang diadukan


  1. KETERANGAN TENTANG HAK JAWAB/HAK KOREKSI


Apakah Anda telah menyampaikan Hak Jawab/Hak Koreksi kepada pers bersangkutan ?



Ya


Tidak


Jika Ya, apa jawaban dari pihak penerbitan ?


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………

2



  1. PELANGGARAN KODE ETIK


Apa pelanggaran yang telah dilakukan oleh pers bersangkutan ?


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………



Apa alasan yang mendorong Anda mengadu ?


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………



Apa yang Anda harapkan dari Dewan Pers ?


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


3



Catatan lain (jika ada) ?


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………



Lampiran (Lampirkan berita yang diadukan).



…………………. , ….. , …………….. , 2018


Pengadu






( …………………………………….. )










1 PENDAHULUAN 11 BENTUK DAN ISI FORMULIR APLIKASI INSINYUR
2_Fr011NN05_Formulir_Permohonan_Lembaga_Pelatihan
BIRO PERSONALIA UNIVERSITAS SANATA DHARMA FORMULIR REKOMENDASI PELAMAR PEGAWAI


Tags: formulir pengaduan, langsung, pengaduan, …………………………………………………………, pengadu, formulir