S URAT PERNYATAAN YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

(FORMULIR 2) SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KONFLIK KEPENTINGAN YANG
2%20Format%20Surat%20Pernyataan%20Tidak%20Terkena%20Sanksi%20Hukum
A SURAT PERNYATAAN DARI ATASAN LANGSUNG DANATAU PIMPINAN UNIT

---

A SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN TAGIHAN LEBIH DARI 17 (TUJUH
BEASISWA SANTRI BSI 2015 DATA PRIBADI DAN PERNYATAAN PERMOHONAN
CONTOH 136 DIBERIKAN PERNYATAAN “TIDAK BENAR BAHWA DIA BELAJAR

---

S URAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Sekolah Asal : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar. Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan secara semestinya dan atas diucapkan terimakasih.

Mengetahui/Menyetujui, Prabumulih, Mei 2019

Orang tua/Wali Murid Yang bersangkutan

Materai

6000

_______________________________ ________________________________

S URAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Sekolah Asal : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan menerima hasil penempatan program peminatan MIPA maupun IPS di SMA Negeri 1 Prabumulih sesuai dengan hasil analisis sekolah dan tidak menuntut pindah dari program peminatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Prabumulih, Mei 2019

Orang tua/Wali Murid Yang bersangkutan

Materai

6000

_______________________________ ________________________________

DAFTAR ISIAN SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN

PEMINATAN PESERTA DIDIK

Daftar isian ini dimaksudkan untuk memperoleh data siswa, baik data pribadi, prestasi akademik dan non akademik yang akan digunakan sebagai bahan pertimbangan penyaluran dan penempatan kelompok mata pelajaran peminatan anda. Untuk itu isilah secara hati-hati dan benar sesuai diri anda, sebab akan berpengaruh terhadap perencanaan karir dan masa depan anda. Semoga anda menjadi orang yang berhasil dimasa depan, dan cita-cita dikabulkan oleh Yang Maha Esa.

1. IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Siswa : ..................................................................................(L/P)

2. NIS / NISN : ...................................../.....................................................

3. Tempat Tgl. Lahir : ...................................../.....................................................

4. Agama : Islam / Kristen / Katholik / Hindhu / Budha / ..................

5. Asal Sekolah : SMP/MTs. ........................................................................

6. Alamat Rumah : .................................................................. RT. ... / RW. ..

Kel/Ds. ............................... Kec. ..................................... Kota/Kab. .......................................... Kode Pos............... Telp. ....................................HP. ......................................

2. _{PRESTASI AKADEMIK}

NO	MATA PELAJARAN	NILAI RAPOR KELAS						RATA2 RAPOR
		VII		VIII		IX
		1	2	1	2	1	2
1	Matematika						-
2	IPA						-
3	IPS						-
	RATA-RATA						-

3. _{PRESTASI KEJUARAAN}

NO.	BIDANG	URAIAN PRESTASI	TINGKAT KEJUARAAN	JUARA/ MEDALI
1.	Akademik
2.	Olahraga
3.	Seni Budaya
4.	Kreatifitas
5.	Lain-lain

4. _{HARAPAN PESERTA DIDIK DAN ORANG TUA}

NO	UNSUR	HARAPA PESERTA DIDIK	HARAPAN ORANG TUA	ALASAN
1.	Pilihan Peminatan	*MIPA/SOSIAL	*MIPA/SOSIAL	Orang Tua: Siswa:
2.	Studi Lanjut			Orang Tua: Siswa:
3.	Cita-cita Karir			Orang Tua: Siswa:

5. _{HAL-HAL YANG INGIN DISAMPAIKAN ORANG TUA / WALI :}

Data tersebut di atas telah kami isi sesuai keadaan sesungguhnya dan sejujur-_{jujurnya guna membantu proses peminatan yang diperlukan.}

Mengetahui, Prabumulih, Mei 2019

Orang tua / Wali siswa Siswa,

____________________ _______________________

P EMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 PRABUMULIH

NSS : 301116204543 NPSN : 10604543

Alamat Jln. Prof. M. Yamin No. 62 Telp. (0713) 320020 Prabumulih Utara 31121

Email : [email protected] Website : sman1prabumulih.sch.id

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..

Kelas : X (Sepuluh)

Alamat : …………………………………………………………………………..

Selama menjadi Peserta Didik SMA Negeri 1 Prabumulih saya berjanji :

1. Secara umum akan menaati peraturan Tata Tertib sebagaimana diatur dalam kredit poin pelanggaran dan debet poin prestasi yang berlaku di SMA Negeri 1 Prabumulih.

2. Secara khusus sehari-hari dalam lingkungan sekolah :

   1. Selalu memakai pakaian seragam sekolah yang telah ditetapkan oleh sekolah/Dinas, baik mengenai warna, ukuran, dan atribut lainnya.

   2. Tidak menggunakan atribut lain yang berbeda dengan penetapan sekolah

   3. Tidak memakai sandal atau sepatu yang berhak tinggi selama lingkungan sekolah

   4. Tidak memakai make-up, tidak berkuku panjang, dan memakai perhiasan yang berlebihan (bagi perempuan)

   5. Rambut disisir rapi dan tidak gondrong (1cm untuk laki-laki), rambut perempuan tersisir rapi dan diikat di belakang/kuncir

   6. Tidak membawa rokok dan merokok di lingkungan sekolah

   7. Tidak melibatkan diri dalam tindak kriminal, penggunaan obat-obatan terlarang seperti ganja, narkotika, dan minuman keras lainnya.

3. Selalu bertingkah laku sopan, jujur, dan hormat terhadap semua guru dan karyawan Tata Usaha, Orang Tua dan teman sejawat

4. Selalu siap menerima pelajaran pada setiap hari belajar sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

5. Menjunjung tinggi nama baik sekolah

6. Bila saya melanggar atau tidak mematuhi perjanjian ini, saya bersedia menerima akibatnya, baik berupa teguran, peringatan, skorsing, atau langsung dikeluarkan dari sekolah

7. Selalu siap menerima dan melaksanakan tugas-tugasnya yang ditugaskan oleh sekolah kepada saya, baik melalui kegiatan OSIS dan ekstrakurikuler lainnya terutama yang menyangkut kegiatan yang langsung dikoordinir dari sekolah

8. Untuk mengikuti kegiatan ekstrakurikuler wajib (Pramuka)

9. Untuk mengikuti salah satu kegiatan ekstrakurikuler yang ada di SMA Negeri 1 Prabumulih

Mengetahui/Menyetujui, Prabumulih, Mei 2019

Orang tua/Wali Murid Yang bersangkutan

Materai

6000

_______________________________ ________________________________

P EMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 PRABUMULIH

NSS : 301116204543 NPSN : 10604543

Alamat Jln. Prof. M. Yamin No. 62 Telp. (0713) 320020 Prabumulih Utara 31121

Email : [email protected] Website : sman1prabumulih.sch.id

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK

SMA NEGERI 1 PRABUMULIH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………

2. Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………………

3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………

4. Agama : ……………………………………………………………………………

5. Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………

6. Diterima di kelas : ……………………………………………………………………………

7. Nama orang Tua

1. Ayah : ……………………………………………………………………………

2. Ibu : ……………………………………………………………………………

8. Pekerjaan orang tua : ……………………………………………………………………………

9. Agama orang tua

1. Ayah : ……………………………………………………………………………

2. Ibu : ……………………………………………………………………………

10. Nama wali : ……………………………………………………………………………

11. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………

12. Hubungan Keluarga dengan wali : ……………………………………………………………………………

13. Alamat orang tua : Jl. ……………………………………………………….No. ………….

RT ………. RW ……… Kel/Desa ………………………………..

Kec. ……………………………………Kab/Kota …………………

Provinsi ………………………………………………………………

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa SMA Negeri 1 Prabumulih, saya :

1. Akan belajar dengan sungguh-sungguh, tekun, dan penuh semangat.

2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah.

3. Sanggup menaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS, dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah.

4. Akan mengikuti Pendidikan Agama ………………………………………………………………

5. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang telah ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima sanksi yaitu :

1. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu (Skors)

2. Di kembalikan ke Orang Tua/Wali

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan penuh tanggung jawab serta diketahui orang tua/wali.

Mengetahui/Menyetujui, Prabumulih, Mei 2019

Orang tua/Wali Murid Yang bersangkutan

Materai

6000

_______________________________ ________________________________

CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DI HUKUM SURAT
CONTOH KEPUTUSAN HUKUMAN DISIPLIN PERNYATAAN TIDAK PUAS SECARA TERTULIS
CONTOH SURAT PERNYATAAN KOP SURAT PERUSAHAANINSTANSI BILA ADA SURAT

Tags: bawah ini, di bawah, tangan, bawah, bertanda, pernyataan

---

• KENT COUNTY PARKS DEPARTMENT VOLUNTEER ACKNOWLEDGEMENT RELEASE OF LIABILITY
• STILL AROUND 2200 PERSONS IN BREŽICE AND CURRENTLY NO
• WIPOGRTKFIC812 ANNEX WIPO E WIPOGRTKFIC812 ORIGINAL SPANISH DATE MAY
• QUESTIONS FOR APPOINTING STAFF 1 WE AS G FAMILY
• CONSTRUCTION TRAINERS TRAINING – CT TRAIN 1)KOKA MĀJU RAŽOŠANA
• JOURNAL OF AMERICAN SCIENCE 20117(8) HTTPWWWAMERICANSCIENCEORG GEOELECTRICAL INVESTIGATION OF
• DISABILITY VERIFICATION GUIDELINES FOR STUDENTS WITH PSYCHIATRIC DISORDERS PLEASE
• ÍNDICE INTRODUCCIÓN……………………………………………………………PÁG2 CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS DE LOS ESTEROIDES ANABOLIZANTES……………PÁG3
• CHILDREN & YOUNG PEOPLE’S SERVICE CHILD PERFORMANCE GUIDANCE INCLUDES
• 13 WITNESS PROTECTION ACT PLEASE NOTE THAT THE TRANSLATION
• INSTRUMEN PENILAIAN PERANGKAT DAERAH INOVATIF KABUPATEN BATANG TAHUN 2018
• A05 OŚWIADCZENIA I FORMULARZE NR POSTĘPOWANIA 548PN492018 (FORMULARZ NR
• 21-22_Betty_Brown_Training_Grant
• AKTE HYPOTHEEKVESTIGING MET HYPOTHEEKOVERDRACHT AXA BANK BELGIUM HET JAAR
• MEETING OF THE PRESIDENTS OF THE CONFERENCES OF THE
• 40TH INTERNATIONAL CHEMISTRY OLYMPIAD PREPARATORY PROBLEMS 40TH INTERNATIONAL CHEMISTRY
• 2 KINERJA PEGAWAI DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET
• ACUERDO NÚMERO 432012 MEDIANTE EL CUAL SE CREA Y
• A LA ATENCIÓN DEL SR BATLLE I BASTARDAS SECRETARIO
• ANALISA PENGUKURAN KINERJA SDM PT POS INDONESIA (PERSERO) DENGAN
• ŽIADOSŤ O PRESKÚŠANIE URČENÉHO MERADLA DÔLEŽITÉ INFORMÁCIE K ŽIADOSTI
• LERT MEETING SCHEDULE FOR SPRING 2008 FRIDAY MARCH 7
• ŠLANDROVA 11 A 3320 VELENJE TEL 03 898 24
• EL DEPARTAMENTO DE SALUD RECOMIENDA PRECAUCIÓN EN LA RECOGIDA
• REFUGEE STATUS DETERMINATION IN SOUTHERN AFRICA MICHAEL S GALLAGHER
• 3 KEJAKSAAN NEGERI BALIKPAPAN P29 KALIMANTAN TIMUR “UNTUK KEADILAN”
• GEMS OF SOUTH YORKSHIRE SOUTH YORKSHIRE HAS A WONDERFUL
• POWERPLUSWATERMARKOBJECT3 3 9 ACADEMIC SCIENCE MONARCH PARK COLLEGIATE PARTICLE
• SUCCESSIONE NEL CONTRATTO DI LOCAZIONE DI CARLO MARTONE TIZIO
• „SZOFTVERREL EGYSZERŰBB” GYÁRTÁSTERVEZÉS GYÁRTÁSI FOLYAMATÁBRA FMEA CONTROL PLAN

• LEY FEDERAL DEL IMPUESTO SOBRE AUTOMÓVILES NUEVOS NUEVA LEY
• DINÁMICA DEL POTASIO EN UN TRANSECTO DE SUELOS DERIVADOS
• 169413118300OBRAZEC_6_delovanje%20drustev%201
• HTTPBREMAIKFREEFR 8 A VIZ GENVER SIZHUN 2 2007 BREMAIKFREEFR
• KIDNEY DIALYSIS SIMULATION INTRODUCTION YOUR PATIENT IS EXPERIENCING KIDNEY
• PERMANENT CHANGES TO PROJECT DATED SPECIAL PROVISIONS REVISION OF
• COL·LEGI EL TEMPLE MONTEVIDEO Nº 4 TLF971466964 FAX971777342 07006
• ZAŁĄCZNIK NR 2 A DO SIWZ NR SPRAWY 22ZP2020
• TÍTULO DE NOMBRE DEL DIRECTOR HOJA DE SCRIPT (POR
• Sample Request Form Name Supervisor Copies of This Form
• P OČITNIKARIJA 2021 KINO – RISANI FILM PAT IN
• COMUNICADO DE PRENSA 04052021 BLABLACAR MOBILIZE RATP Y UBER
• 5 AJUNTAMENT DE L’ELIANA (VALÈNCIA) PL PAÍS VALENCIÀ 3
• MOLECULAR MASS OF BUTANE THE AVOGADRO HYPOTHESIS STATES THAT
• MINISTARSTVO ZNANOSTI OBRAZOVANJA I ŠPORTA 2914 NA TEMELJU ČLANKA
• NAZWISKO IMIĘ WIEK ROK UZYSKANIA PJ KAT B ZAWÓD
• INTRODUCCIÓN A LA EMPRESA PROGRAMA DE LA SEGUNDA
• INDICATOR FACT SHEET NAME OF PERSON COMPLETING THIS FACT
• 1 ALGO DE HISTORIA EL JUEGO LO INVENTÓ EN
• JUNE B CARING CARINGCANTONEDU • (555) 5555555 QUALIFICATIONS SUMMARY