Nomor |
: |
…………. (berdasarkan sistem penomoran pemohon) |
Tempat, tanggal surat…………….. |
Lampiran |
: |
|
|
Perihal |
: |
Permohonan (Sertifikasi / Sertifikasi Ulang / Perluasan Ruang Lingkup)* Sertifikat Produk Penggunaan Tanda SNI (SPPT SNI) |
|
Kepada Yth.
Kepala Balai LSPro SAMARINDA ETAM
D/a Balai Riset dan Standardisasi Industri Samarinda
Jl. MT. Haryono/Banggeris No. 1
di
Samarinda
Dengan ini kami mengajukan Permohonan (Sertifikasi / Sertifikasi Ulang / Perluasan Ruang Lingkup)* Sertifikat Produk Penggunaan Tanda SNI (SPPT SNI) untuk :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Alamat Lokasi Pabrik :
Komoditi :
Merek Dagang :
No. SNI & Judul SNI Produk :
Kemasan :
Sistem Manajemen Mutu yang diacu :
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, untuk diproses lebih lanjut maka kami sampaikan kelengkapan dokumen-dokumen yang diperlukan sebagaimana terlampir
Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih
Materai
6000,
stempel
dan tanda tangan
Nama
Jabatan
Lampiran Surat Permohonan (Sertifikasi / Sertifikasi Ulang / Perluasan Ruang Lingkup)* Sertifikat Produk Penggunaan Tanda SNI (SPPT SNI).
Nomor : berdasarkan sistem penomoran pemohon
Tanggal :
DAFTAR LAMPIRAN DOKUMEN PERMOHONAN (SERTIFIKASI / SERTIFIKASI ULANG / PERLUASAN RUANG LINGKUP)* SERTIFIKAT PRODUK PENGGUNAAN TANDA SNI (SPPT SNI)
No |
Jenis Dokumen |
Terlampir(√) |
1 |
Daftar Isian Permohonan |
|
a. Pengendalian Bahan Baku dan Penolong |
|
|
b. Proses Produksi dan Pengendalian Mutunya |
|
|
c. Peralatan Produksi |
|
|
d. Proses Karakteristik Mutu |
|
|
e. Peralatan Inspeksi/ Pengujian |
|
|
2 |
Bagan Organisasi Perusahaan |
|
3 |
Bio Data Wakil Manajemen |
|
4 |
Bagan/ Peta Proses Produksi |
|
5 |
Pernyataan Penerapan dan Kesesuaian SMM |
|
6 |
Daftar Induk Dokumen dan Informasi terdokumentasi |
|
7 |
Ilustrasi dan cara Pembubuhan Tanda SNI |
|
8 |
Sertifikat Sistem Manajemen Mutu/ Produk dan Laporan Pengawasan Terakhir (Bagi Perusahaan yang Memiliki sertifikat ISO 9001 : 2015) |
|
9 |
Persyaratan Administrasi : |
|
a. Akta Perusahaan |
|
|
b. Izin Industri dan/ atau Izin Prinsip |
|
|
c. Tanda Daftar Merek |
|
|
d. Izin Pengambilan Air (khusus untuk Produk AMDK) |
|
|
e. Surat Perjanjian makloon (jika ada) |
|
|
f. NPWP |
|
|
g. Angka Pengenal Impor (API) |
|
|
h. Contract Agreement Manufacture & Importer |
|
|
10 |
Sertifikat Uji Bahan Baku (umur sertifikat kurang dari 6 bulan) |
|
11 |
Sertifikat Uji Produk Jadi (umur sertifikat kurang dari 6 bulan) |
|
12 |
Surat Pernyataan Penerapan Cara Produksi Pangan Olahan yang Baik dan Benar (CPPOB) minimal level 2 dan Daftar Isiannya |
|
13 |
Pernyataan Penunjukan Personel Untuk Mengurus Sertifikasi |
|
14 |
Pernyataan Penerapan dan Kesesuaian |
|
15 |
Pernyataan Keaslian Dokumen |
|
16 |
Pernyataan Sanggup Menyediakan Penterjemah Tersumpah |
|
17 |
Daftar Isian Tinjauan Kecukupan Dokumen |
|
18 |
Copy Pembayaran (minimal Biaya Permohonan) |
|
Nama Perusahaan,
Stempel dan tanda tangan
Nama
Jabatan
*) Hapus yang tidak perlu
F/LSPro/7.2.1 Hal
29 PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR 44
3 INSTRUKSI PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 3
3 KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO NOMOR 18845 HK4160122019
Tags: (berdasarkan sistem, pemohon), (berdasarkan, penomoran, nomor, sistem, tanggal, tempat