NOMOR ………… (BERDASARKAN SISTEM PENOMORAN PEMOHON) TEMPAT TANGGAL

10 PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 15
13 PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 46
13 PERATURAN MENTERI PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR

17 PERATURAN GUBERNUR RIAU NOMOR TENTANG PENERIMAAN
2 KEPUTUSAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1
25 PERATURAN JAKSA AGUNG REPUBLIK INDONESIA NOMOR




Nomor

:

…………. (berdasarkan sistem penomoran pemohon)

Tempat, tanggal surat……………..

Lampiran

:



Perihal

:

Permohonan (Sertifikasi / Sertifikasi Ulang / Perluasan Ruang Lingkup)* Sertifikat Produk Penggunaan Tanda SNI (SPPT SNI)



Kepada Yth.

Kepala Balai LSPro SAMARINDA ETAM

D/a Balai Riset dan Standardisasi Industri Samarinda

Jl. MT. Haryono/Banggeris No. 1

di

Samarinda



Dengan ini kami mengajukan Permohonan (Sertifikasi / Sertifikasi Ulang / Perluasan Ruang Lingkup)* Sertifikat Produk Penggunaan Tanda SNI (SPPT SNI) untuk :


Berkenaan dengan hal tersebut di atas, untuk diproses lebih lanjut maka kami sampaikan kelengkapan dokumen-dokumen yang diperlukan sebagaimana terlampir

Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih




Nama Perusahaan

Materai 6000,

stempel dan tanda tangan





Nama

Jabatan



*) Hapus yang tidak perlu



Lampiran Surat Permohonan (Sertifikasi / Sertifikasi Ulang / Perluasan Ruang Lingkup)* Sertifikat Produk Penggunaan Tanda SNI (SPPT SNI).

Nomor : berdasarkan sistem penomoran pemohon

Tanggal :



DAFTAR LAMPIRAN DOKUMEN PERMOHONAN (SERTIFIKASI / SERTIFIKASI ULANG / PERLUASAN RUANG LINGKUP)* SERTIFIKAT PRODUK PENGGUNAAN TANDA SNI (SPPT SNI)


No

Jenis Dokumen

Terlampir(√)

1

Daftar Isian Permohonan


a. Pengendalian Bahan Baku dan Penolong


b. Proses Produksi dan Pengendalian Mutunya


c. Peralatan Produksi


d. Proses Karakteristik Mutu


e. Peralatan Inspeksi/ Pengujian


2

Bagan Organisasi Perusahaan


3

Bio Data Wakil Manajemen


4

Bagan/ Peta Proses Produksi


5

Pernyataan Penerapan dan Kesesuaian SMM


6

Daftar Induk Dokumen dan Informasi terdokumentasi


7

Ilustrasi dan cara Pembubuhan Tanda SNI


8

Sertifikat Sistem Manajemen Mutu/ Produk dan Laporan Pengawasan Terakhir (Bagi Perusahaan yang Memiliki sertifikat ISO 9001 : 2015)


9

Persyaratan Administrasi :


a. Akta Perusahaan


b. Izin Industri dan/ atau Izin Prinsip


c. Tanda Daftar Merek


d. Izin Pengambilan Air (khusus untuk Produk AMDK)


e. Surat Perjanjian makloon (jika ada)


f. NPWP


g. Angka Pengenal Impor (API)


h. Contract Agreement Manufacture & Importer


10

Sertifikat Uji Bahan Baku (umur sertifikat kurang dari 6 bulan)


11

Sertifikat Uji Produk Jadi (umur sertifikat kurang dari 6 bulan)


12

Surat Pernyataan Penerapan Cara Produksi Pangan Olahan yang Baik dan Benar (CPPOB) minimal level 2 dan Daftar Isiannya


13

Pernyataan Penunjukan Personel Untuk Mengurus Sertifikasi


14

Pernyataan Penerapan dan Kesesuaian


15

Pernyataan Keaslian Dokumen


16

Pernyataan Sanggup Menyediakan Penterjemah Tersumpah


17

Daftar Isian Tinjauan Kecukupan Dokumen


18

Copy Pembayaran (minimal Biaya Permohonan)




Nama Perusahaan,

Stempel dan tanda tangan



Nama

Jabatan

*) Hapus yang tidak perlu

F/LSPro/7.2.1 Hal 3 dari 3



29 PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR 44
3 INSTRUKSI PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 3
3 KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO NOMOR 18845 HK4160122019


Tags: (berdasarkan sistem, pemohon), (berdasarkan, penomoran, nomor, sistem, tanggal, tempat