TIM SELEKSI CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL KABUPATEN

3 PENGUMUMAN NOMOR 30082015 TENTANG SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN
3 RAHASIA PANITIA SELEKSI CALON PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN
…………………… 2021 KEPADA PERIHAL PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI SELEKSI

CONTOH SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI SELEKSI CPNS KEMENKO
DAFTAR PERTANYAAN SELEKSI CALON JPT PRATAMA SEKDA KABUPATEN SEMARANG
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PELAMAR SELEKSI JPT SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

TIM SELEKSI

CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL

KABUPATEN INDRAMAYU

Jl. Mayjen. Sutoyo No. 1/E Telp. (0234) 272205 – 272327 exit 230

Fax. (0234) 272797 Kode Pos 45212 e_mail: [email protected]

I N D R A M A Y U

TIM SELEKSI CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL KABUPATEN


PENGUMUMAN

PENDAFTARAN CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL

KABUPATEN INDRAMAYU

Nomor : 002/Timsel-BAZNASKAB/X/2021


Panitia Seleksi Calon Pimpinan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS ) Kabupaten Indramayu membuka kesempatan kepada para ulama, tokoh masyarakat dan profesional untuk mendaftarkan diri sebagai calon pimpinan BAZNAS Kabupaten Indramayu Masa Kerja 2021-2026 dengan ketentuan sebagai berikut:


  1. Persyaratan

  1. Warga Negara Indonesia;

  2. Beragama Islam;

  3. Bertakwa kepada Allah SWT;

  4. Berakhlak mulia;

  5. Berusia paling sedikit 40 (empat puluh) tahun;

  6. Sehat jasmani dan rohani;

  7. Tidak menjadi anggota partai politik;

  8. Tidak terlibat dalam kegiatan politik praktis;

  9. Memiliki kompetensi di bidang Pengelolaan Zakat;

  10. Bersedia untuk bekerja penuh waktu;

  11. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun; dan

  12. Tidak merangkap jabatan sebagai pengurus dan/atau pegawai pengelola zakat lain.


  1. Dokumen Yang Harus Disampaikan :

  1. Surat permohonan pendaftaran yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,-;

  2. Daftar riwayat hidup;

  3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga sebanyak 3 lembar;

  4. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang masih berlaku;

  5. Surat Keterangan Domisili dari desa/kelurahan tertanggal sejak pendaftaran;

  6. Pasfoto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 background warana merah sebanyak 3 lembar;

  7. Fotokopy ijazah pendidikan terakhir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang sebanyak 3 lembar;

  8. Bukti tertulis yang menunjukkan bahwa Calon mempunyai pengalaman, keilmuan, atau keahlian yang memadai di bidang agama, pengelolaan keuangan, perundang-undangan dan atau pengelolaan zakat, dalam bentuk fotokopy ijazah, sertifikat keahlian, piagam, surat keputusan pengangkatan dalam tugas/jabatan tertentu dari lembaga/instansi/ormas Islam, dan sebagainya (jika memiliki);

  9. Surat pernyataan di atas materai Rp. 10.000,- yang menyatakan bahwa Calon :

  1. tidak pernah atau tidak lagi menjadi anggota partai politik;

  2. sanggup untuk menjabat sebagai pimpinan BAZNAS Kabupaten Indramayu;

  3. bersedia untuk mengikuti proses seleksi dan menerima hasil penilaian dan pemilihan tanpa syarat;

  4. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan hukuman penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;

  5. tidak merangkap jabatan sebagai pengurus dan/atau pegawai pengelola zakat lain.

  1. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani, dibuktikan dengan surat keterangan dari dokter pada rumah sakit pemerintah/fasilitas kesehatan pemerintah;

  2. Makalah berisi gagasan orisinil mengenai “Pengelolaan Zakat di Kabupaten Indramayu” di tulis tangan diatas kertas folio bergaris sebanyak 3-5 halaman.


  1. Pendaftaran:

  1. Pendaftaran sebagai Calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten Indramayu dimulai pada tanggal 11 Oktober s.d 19 November 2021, mulai pukul 09.00 s.d 14.00 WIB kecuali hari libur (sabtu dan Minggu) atau hari libur yang ditetapkan Pemerintah;

  2. Pengumuman Pendaftaran dapat dilihat dan diunduh di: https://baznaskab-indramayu.org

  3. Seluruh berkas ditujukan kepada Tim Seleksi Calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten Indramayu dialamatkan kepada :

TIM SELEKSI

CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL

KABUPATEN INDRAMAYU

Jl. Mayjen. Sutoyo No. 1/E Telp. (0234) 272205 – 272327 exit 230

Fax. (0234) 272797 Kode Pos 45212 e_mail: [email protected]

I N D R A M A Y U


  1. Berkas pendaftaran berbentuk soft copy PDF sampaikan melalui e_mail: [email protected];

  2. Berkas pendaftaran fisik diserahkan ke Sub Bagian Mental Spiritual pada Bagian Kesra Setda Kabupaten Indramayu dengan alamat Jl. Mayjen. Sutoyo No. 1/E Telp. (0234) 272205 – 272327 exit 230 Fax. (0234) 272797 Kode Pos 45212, dengan memperhatikan protokol kesehatan (menjaga jarak, memakai masker, mencuci tangan dengan sabun / hand sanitizer). Berkas dapat dikirim melalui pos tercatat (stempel pos paling lambat H-3 batas terakhir pendaftaran);

  3. Untuk setiap berkas yang diterima, akan dibuatkan tanda terima oleh Tim Seleksi;

  4. Semua dokumen persyaratan dalam bentuk asli, bermaterai tanggal dan ditanda tangani;



  1. Tahapan Seleksi :

Seleksi Calon Anggota BAZNAS oleh Tim Seleksi mencakup 3 tahap, peserta yang lolos tahap seleksi 1, akan diumumkan namanya untuk mengikuti tahap berikutnya. Adapun tahapan seleksi adalah sebagai berikut :

  1. Tahap I (Seleksi Administrasi)

  2. Tahap II Seleksi Tertulis

  3. Tahap III Seleksi Wawancara

meliputi pemerintahan, perundang-undangan pengelolaan zakat, wawasan pengelolaan zakat dan fiqih zakat.


  1. Informasi lain :

  1. Pendaftaran dan proses seleksi calon oleh Tim Seleksi tidak dipungut biaya;

  2. Tim Seleksi hanya memproses berkas yang diterima secara lengkap dan tepat waktu;

  3. Seluruh berkas yang diterima tidak akan dikembalikan;

  4. Peserta yang lulus seleksi administrasi selanjutnya akan mengikuti seleksi kompetensi dan wawancara;

  5. Peserta yang dinyatakan lulus pada tahap seleksi administrasi diwajibkan membuat makalah berisi gagasan orisinil mengenai “Pengelolaan Zakat di Kabupaten Indramayu” di tulis tangan diatas kertas folio bergaris sebanyak 3-5 halaman;

  6. Keputusan Tim Seleksi bersifat final, mengikat, dan tidak dapat diganggu gugat;

  7. Tim Seleksi tidak menyediakan/mengganti biaya apapun kepada Calon selama proses seleksi;

  8. Panitia Seleksi tidak melayani surat menyurat atau korespondesi dalam bentuk apapun;

  9. Keputusan Panitia Seleksi bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat;

  10. Tim Seleksi akan memilih dan menentukan 10 (sepuluh) orang calon pimpinan BAZNAS Kabupaten Indramayu hasil seleksi yang nantinya akan disampaikan kepada Bupati Indramayu;

  11. Apabila dalam pelaksanaan proses seleksi tidak terpenuhi 10 (sepuluh) orang calon pimpinan BAZNAS Kabupaten Indramayu, maka akan dilakukan perpanjangan masa pendaftaran dengan jadwal yang akan ditentukan kemudian;


TIM SELEKSI CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL KABUPATEN

Indramayu, 11 Oktober 2021


Tim Seleksi Calon Pimpinan

TIM SELEKSI CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL KABUPATEN BAZNAS Kabupaten Indramayu

Ketua,




MAMAN KOSTAMAN, SH




TIM SELEKSI CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL KABUPATEN





.

Formulir-1



Kepada Yth.:

Ketua Tim Seleksi Calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten Indramayu

Jl. Mayjen. Sutoyo No. 1/E Telp. (0234) 272205 – 272327 exit 230

Fax. (0234) 272797 Kode Pos 45212 e_mail: [email protected]


Setelah membaca dan memahami isi Pengumuman Penerimaan Pendaftaran Calon Pimpinan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Indramayu, dengan ini saya :

Nama (sesuai KTP) : ……………………………………………….………..…….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………….………..…….

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………….………..…….

Alamat Rumah : ……………………………………………………………….

RT …….…… RW ……..…. Kode Pos……………….

Desa/Kelurahan ……..………………………………..

Kecamatan……………………………………………..

No. HP (WA) : ……………………………………………….………..…….

Alamat e_mail : ……………………………………………….………..…….

mendaftar sebagai calon pimpinan BAZNAS Kabupaten Indramayu periode 2021-2026 Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut :

  1. Dartar Riwayat Hidup;

  2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk sebanyak 3 lembar di atas kertas Folio;

  3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3 lembar di atas kertas folio;

  4. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;

  5. Fotokopy ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 3 lembar;

  6. Bukti tertulis kompetensi yang dimiliki;

  7. Surat Pernyataan :

  1. Tidak pernah atau tidak lagi menjadi anggota partai politik ;

  2. Kesanggupan untuk menjabat sebagai pimpinan BAZNAS Kabupaten Indramayu;

  3. Bersedia untuk mengikuti proses seleksi dan menerima hasil penilaian dan pemilihan tanpa syarat ;

  4. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan hukuman penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih

  1. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter pada Rumah Sakit Pemerintah/Fasilitas Kesehatan Pemerintah ;


Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.



Indramayu, ………………………….. 2021


Hormat Saya,


Materai

10.000

………………………………………………..

(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)

Keterangan :

*) Coret yang tidak diperlukan.


Formulir-2





DAFTAR RIWAYAT HIDUP



  1. Nama (sesuai KTP) : ........................................................................................

  2. Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................................

  3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

  4. Pendidikan Terakhir : ........................................................................................

  5. Alamat Rumah : ………………………………………………………..…………….

RT ……….…… RW …..…. Kode Pos…..………

Desa/Kelurahan …….……..………………………..

Kecamatan……………….……………………………..

  1. No. HP (WA) : …………………………………..……………………..…….

  2. Alamat e_mail : ………………………………………….…….………..…….

  3. Pekerjaan : .......................................................................................

  4. Nomor HP (WA) : ........................................................................................

  5. Agama : .......................................................................................

  6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin*) ...................................

b. Nama istri/suami*) .....................................................

c. Jumlah anak .......... orang.

  1. Riwayat Pendidikan : a. SD/MI .................................................. Tahun .........

b. SMP/MTs. ........................................... Tahun .........

c. SMA/SMK/MA ..................................... Tahun .........

d. SI ......................................................... Tahun ........

e. S2 ........................................................ Tahun ........

f. S3 ........................................................ Tahun ........

  1. Riwayat Pekerjaan : a. ..................................................................................

b. ..................................................................................

c. ..................................................................................

d. ..................................................................................

e. ..................................................................................

14. Pengalaman Organisasi : a. ..................................................................................

b. ..................................................................................

c. ..................................................................................

d....................................................................................

e. ..................................................................................

Daftar riwayat hidup ini dibuat sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.


I



PAS FOTO

4x6



ndramayu, 2021

Yang Membuat,



...................................................

(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)

Keterangan :

*) Coret yang tidak diperlukan.


Formulir-3





SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

DAN/ATAU TIDAK TERLIBAT DALAM POLITIK PRAKTIS



Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama (sesuai KTP) : ……………………………………………….………..…….

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

…………………………………………….……..……….

RT …….…… RW ……..…. Kode Pos……………….

Desa/Kelurahan ……..………………………………..

Kecamatan ………………………………………………..


Menyatakan bahwa sebagai calon pimpinan pada Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Indramayu periode 2021-2026 saya tidak tercatat sebagai anggota maupun pengurus Partai Politik dan bersedia untuk tidak menjadi anggota/pengurus partai politik dan/atau tidak terlibat dalam politik praktis selama menjadi Pimpinan BAZNAS Kabupaten Indramayu.


Demikian pernyataan ini saya buat menurut keadaan yang sebenarnya, atas kesadaran saya sendiri tanpa paksaan atau merasa dipaksa oleh siapapun dan atau apapun, serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.




Indramayu, ………………………….. 2021


Hormat Saya,



Materai

10.000



………………………………………………..

(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)



Keterangan :

*) Coret yang tidak diperlukan





Formulir-4









SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN UNTUK MENJABAT

SEBAGAI PIMPINAN BAZNAS KABUPATEN INDRAMAYU



Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama (sesuai KTP) : ……………………………………………….………..…….

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

…………………………………………….……..……….


RT …….…… RW ……..…. Kode Pos……………….


Desa/Kelurahan ……..………………………………..


Kecamatan……………………………………………..


dengan ini menyatakan sanggup untuk menjabat sebagai Pimpinan Badan Amil Zakat Nasional Kabupaten Indramayu periode Tahun 2021 – 2026.


Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.


Indramayu, ………………………….. 2021


Hormat Saya,



Materai

10.000



………………………………………………..

(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)


Keterangan :

*) Coret yang tidak diperlukan.





Formulir-5











SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI PROSES SELEKSI

DAN MENERIMA HASIL PENILAIAN DAN PEMILIHAN TANPA SYARAT



Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama (sesuai KTP) : ……………………………………………….………..…….

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

…………………………………………….……..……….


RT …….…… RW ……..…. Kode Pos……………….


Desa/Kelurahan ……..………………………………..


Kecamatan……………………………………………..


dengan ini menyatakan bersedia mengikuti proses seleksi dan menerima hasil penilaian dan pemilihan calon pimpinan Badan Amil Zakat Nasional Kabupaten Indramayu periode Tahun 2021 – 2026 tanpa syarat.


Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Indramayu, ………………………….. 2021


Hormat Saya,



Materai

10.000



………………………………………………..

(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)


Keterangan :

*) Coret yang tidak diperlukan.




Formulir-6











SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA



Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama (sesuai KTP) : ……………………………………………….………..…….

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

…………………………………………….……..……….


RT …….…… RW ……..…. Kode Pos……………….


Desa/Kelurahan ……..………………………………..


Kecamatan……………………………………………..


dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan hukuman penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.


Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Indramayu, ………………………….. 2021


Hormat Saya,



Materai

10.000


………………………………………………..

(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)


Keterangan :

*) Coret yang tidak diperlukan.





Formulir-7











SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

MENJADI PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL (BAZNAS)

KABUPATEN INDRAMAYU

PERIODE 2021-2026



Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama (sesuai KTP) : ……………………………………………….………..…….

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

…………………………………………….……..……….


RT …….…… RW ……..…. Kode Pos……………….


Desa/Kelurahan ……..………………………………..


Kecamatan……………………………………………..


Menyatakan bersedia melaksanakan tugas penuh waktu (full time) menjadi pimpinan pada Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Indramayu periode 2021-2026.


Demikian pernyataan ini saya buat atas kesadaran saya sendiri tanpa ada paksaan atau merasa dipaksa oleh siapapun dan apapun.




Indramayu, ………………………….. 2021


Hormat Saya,



Materai

10.000



………………………………………………..

(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)



Keterangan :

*) Coret yang tidak diperlukan.



Formulir-8









SURAT PERNYATAAN

TIDAK MERANGKAP JABATAN SEBAGAI PENGURUS

DAN/ATAU PEGAWAI PENGELOLA ZAKAT LAIN



Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama (sesuai KTP) : ……………………………………………….………..…….

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

…………………………………………….……..……….


RT …….…… RW ……..…. Kode Pos……………….


Desa/Kelurahan ……..………………………………..


Kecamatan……………………………………………..


Menyatakan bahwa sebagai calon pimpinan pada Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Indramayu periode 2021-2026 saya tidak merangkap jabatan sebagai pengurus dan/atau pegawai pengelola zakat lain dan bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pengurus dan/atau pegawai pengelola zakat lain selama menjadi Pimpinan BAZNAS Kabupten Indramayu.

Demikian pernyataan ini saya buat menurut keadaan yang sebenarnya, atas kesadaran saya sendiri tanpa paksaan atau merasa dipaksa oleh siapapun dan atau apapun, serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.



Indramayu, ………………………….. 2021


Hormat Saya,



Materai

10.000



………………………………………………..

(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)


Keterangan :

*) Coret yang tidak diperlukan.







DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI A DATA PRIBADI PELAMAR
FORM I KEPADA YTH KETUA PANITIA SELEKSI TERBUKA
FORMAT 1 SURAT LAMARAN KEPADA YTH PANITIA SELEKSI


Tags: badan amil, pada badan, zakat, pimpinan, kabupaten, nasional, badan, seleksi, calon