………………………… (MIEJSCOWOŚĆ DATA) FIRMA I ADRES PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO PEŁNOMOCNICTWA

  ……………………………… ………………………………… (OZNACZENIE PRACODAWCY) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) SKIEROWANIE
WNIOSKODAWCA ……………………………………………… ……………………………………………… ADRES SIEDZIBY
( MIEJSCOWOŚĆ I DATA ) ……………………………………………………… ( NAZWISKO

(DENUMIREA UNITATII) ADRESA…………………………………………………… …………………………………………………………… NRTELEFON………………………………………………… COD UNIC DE
(IMIĘ I NAZWISKO) …………………………………………………………………………… (PESEL LUB NR DOKUMENTU
(MIEJSCE I DATA) …………………………………… NAZWA I ADRES BENEFICJENTA

…………………….……

(miejscowość, data)

Firma i adres podmiotu udzielającego pełnomocnictwa


………………………… (MIEJSCOWOŚĆ DATA) FIRMA I ADRES PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO PEŁNOMOCNICTWA




Pełnomocnictwo


Działając w imieniu (nazwa podmiotu instytucjonalnego, dla którego założono konto) ………………………………………….niniejszym udzielam pełnomocnictwa (imię
i nazwisko oraz PESEL pełnomocnika) ……………………………………..do dokonywania, w imieniu ww. podmiotu, wszelkich czynności związanych z uzyskaniem informacji
z Krajowego Rejestru Karnego.



……………..……………………………


(imiona, nazwiska, podpisy osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu)






Uwaga!

Od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa pobierana jest opłata skarbowa w wysokości 17 zł. Wpłaty należy dokonać na konto:


Urząd Miasta Stołecznego Warszawy

Centrum Obsługi Podatnika

21 1030 1508 0000 0005 5000 0070

NIP 525-22-48-481


Dowód wniesienia opłaty należy dołączyć do pełnomocnictwa (podstawa prawna: ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej).

2



(MIEJSCOWOŚĆ DATA) DO ………………………………………………………… ( WYMIENIĆ NAZWĘ
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) …………………………… (PIECZĘĆ OSP) KOMENDANT POWIATOWY
(VARDAS IR PAVARDĖ DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS) ……………… ………………………………


Tags: (miejscowość, …………………………, data), pełnomocnictwa, podmiotu, adres, udzielającego, firma