Warszawa dnia …….................................
.............................................................................
(imię i nazwisko / nazwa przedsiębiorcy)
.............................................................................
(siedziba i adres – w przypadku osób fizycznych
w tym wspólników spółki cywilnej – adres/y/
zamieszkania)
.............................................................................
(nazwa i adres placówki)
NIP .....................................................................
.............................................................................
numer telefonu kontaktowego (za zgodą przedsiębiorcy)
............................................................................
adres e-mail (za zgodą przedsiębiorcy)
Urząd Dzielnicy ..........................
m.st. Warszawy
Wydział …………………………
…………………………………...
( właściwy ds. zezwoleń na
sprzedaż napojów alkoholowych)
Na
podstawie art. 111
ust. 4 ustawy z
dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości
i
przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2016 r. poz. 487)
oświadczam, że od dnia
1 stycznia ............. r. do
dnia 31 grudnia .......... r. wartość sprzedaży brutto
napojów alkoholowych wyniosła:
1) napoje alkoholowe zawierające do 4,5% alkoholu oraz piwo ............................................. zł
słownie .....................................................................................................................................
2) napoje alkoholowe zawierające powyżej 4,5% do 18% (z wyjątkiem piwa)
............................................................................................................................................... zł
słownie .....................................................................................................................................
3) napoje alkoholowe zawierające powyżej 18% alkoholu ................................................... zł
słownie ...................................................................................................................................
Niniejsze oświadczenie składam uprzedzony(a) o odpowiedzialności wynikającej z art. 18 ust. 10 pkt 5 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi „zezwolenie cofa się w przypadku przedstawienia fałszywych danych w oświadczeniu”, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
............................................................... ...................................................
(imię(ona) i nazwisko(a) przedsiębiorcy(ów) (podpis(y) przedsiębiorcy(ów)
lub osoby upoważnionej) lub osoby upoważnionej)
4 WARSZAWA DNIA 14 KWIETNIA 2015 R
GŁÓWNY INSPEKTOR FARMACEUTYCZNY GIFNZJP435022ML17 WARSZAWA DNIA 23032017
GŁÓWNY INSPEKTOR FARMACEUTYCZNY GIFNZJP435040ES17 WARSZAWA DNIA 08062017
Tags: (imię i, nazwa, (imię, warszawa, nazwisko