Załączniki nr 3
do umowy nr GI-GSOP.1141.3.2017 z dnia……2017 r.
OŚWIADCZENIE
DO CELÓW PODATKOWYCH I UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
Nazwisko………………………............................Imiona…………………………………
Data urodzenia…………………………Miejsce urodzenia……………………………….
Imię ojca……………………………….. Imię matki………………………………………
PESEL……………………Obywatelstwo………………………Rezydent / Nierezydent*
Adres zamieszkania:
Kraj………………………….Województwo……………………………………………….
Powiat………………………... Gmina………………………………………………………
Miejsce zamieszkania…………………………..ul./os………………………………………
Kod pocztowy……………………………..Poczta…………………………………………..
Nazwa banku i nr rachunku bankowego na który należy przekazać wynagrodzenie
……………………………………………………………………………………………………
Urząd skarbowy( nazwa i dokładny adres)…………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
Jestem zatrudniony(a) w (nazwa zakładu pracy)……………………………………………..
Ze stosunku pracy otrzymuję wynagrodzenie niższe/równe/wyższe* od najniższego wynagrodzenia.
Jeżeli wyższe lub równe to wnoszę /nie wnoszę* o dobrowolne ubezpieczenie emerytalne i rentowe z tytułu wykonywania pracy na podstawie zawartej umowy zlecenia
9. Jestem/nie jestem* studentem…………………………………………………………………….
10. Jestem/ nie jestem* emerytem: nr emerytury…………………………………………………...
11. Jestem/ nie jestem* rencistą: nr renty…………………………………………………………...
Okres na jaki ustalono inwalidztwo…………………………………………………………………..
12. Przebywam na urlopie bezpłatnym tak/nie*…………………………………………………….
13. Jestem/ nie jestem* zatrudniony na umowę zlecenie
z miesięczną podstawą niższą/równą lub wyższą* niż minimalne wynagrodzenie. Okres na jaki umowa została zawarta………………………………………………………………………………….
Jeżeli wyższe lub równe to wnoszę /nie wnoszę* o dobrowolne ubezpieczenie emerytalne i rentowe z tytułu wykonywania pracy na podstawie zawartej umowy zlecenia.
14. Nie prowadzę działalności gospodarczej/ Prowadzę działalność gospodarczą*, z której opłacam składki na ubezpieczenia społeczne tak/nie*
Przedmiot umowy jest związany z tą działalnością tak/nie*
15. Jestem członkiem NFZ(podać nazwę)………………………………………………………..
16. Wnoszę/nie wnoszę* o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym
17. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia zleceniodawcy o wszystkich zaistniałych zmianach.
…………………………….. …………………………………….
(data) (podpis zleceniobiorcy)
*Niepotrzebne skreślić
Proszę o właściwe wskazanie punktu 4 (dane są niezbędne do właściwego wypełnienia PIT-11, w przypadku Nierezydenta należy podać:
kraj inny niż Rzeczypospolita Polska oraz adres zamieszkania za granicą ,
Zagraniczny numer służący identyfikacji dla celów podatkowych lub ubezpieczeń społecznych uzyskany w państwie w którym podatnik ma miejsce zamieszkania. W przypadku braku takiego numeru należy podać rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość podatnika uzyskanego w tym państwie. Dodatkowo kod kraju wydania dokumentu powinien być zgodny z krajem adresu zamieszkania.
Tags: dnia……2017 r., dnia……2017, umowy, gigsop114132017, załączniki