ZAŁĄCZNIKI NR 3 DO UMOWY NR GIGSOP114132017 Z DNIA……2017

jak Dosłać Załączniki do Wysłanego Wniosku o Świadczenie z
Załączniki 1 Wniosek o Objęcie Pomocą Dziecka Wraz
Załączniki do Ustawy z Dnia … Załącznik nr 1




OŚWIADCZENIE ZLECENIODAWCY DO CELÓW PODATKOWYCH ORAZ UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH I ZDROWOTNYCH

Załączniki nr 3

do umowy nr GI-GSOP.1141.3.2017 z dnia……2017 r.



OŚWIADCZENIE

DO CELÓW PODATKOWYCH I UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH


  1. Nazwisko………………………............................Imiona…………………………………

  2. Data urodzenia…………………………Miejsce urodzenia……………………………….

  3. Imię ojca……………………………….. Imię matki………………………………………

  4. PESEL……………………Obywatelstwo………………………Rezydent / Nierezydent*

  5. Adres zamieszkania:

Kraj………………………….Województwo……………………………………………….

Powiat………………………... Gmina………………………………………………………

Miejsce zamieszkania…………………………..ul./os………………………………………

Kod pocztowy……………………………..Poczta…………………………………………..

  1. Nazwa banku i nr rachunku bankowego na który należy przekazać wynagrodzenie

……………………………………………………………………………………………………

  1. Urząd skarbowy( nazwa i dokładny adres)…………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………….

  1. Jestem zatrudniony(a) w (nazwa zakładu pracy)……………………………………………..

Ze stosunku pracy otrzymuję wynagrodzenie niższe/równe/wyższe* od najniższego wynagrodzenia.

Jeżeli wyższe lub równe to wnoszę /nie wnoszę* o dobrowolne ubezpieczenie emerytalne i rentowe z tytułu wykonywania pracy na podstawie zawartej umowy zlecenia

9. Jestem/nie jestem* studentem…………………………………………………………………….

10. Jestem/ nie jestem* emerytem: nr emerytury…………………………………………………...

11. Jestem/ nie jestem* rencistą: nr renty…………………………………………………………...

Okres na jaki ustalono inwalidztwo…………………………………………………………………..

12. Przebywam na urlopie bezpłatnym tak/nie*…………………………………………………….

13. Jestem/ nie jestem* zatrudniony na umowę zlecenie

z miesięczną podstawą niższą/równą lub wyższą* niż minimalne wynagrodzenie. Okres na jaki umowa została zawarta………………………………………………………………………………….

Jeżeli wyższe lub równe to wnoszę /nie wnoszę* o dobrowolne ubezpieczenie emerytalne i rentowe z tytułu wykonywania pracy na podstawie zawartej umowy zlecenia.

14. Nie prowadzę działalności gospodarczej/ Prowadzę działalność gospodarczą*, z której opłacam składki na ubezpieczenia społeczne tak/nie*

Przedmiot umowy jest związany z tą działalnością tak/nie*

15. Jestem członkiem NFZ(podać nazwę)………………………………………………………..

16. Wnoszę/nie wnoszę* o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym

17. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia zleceniodawcy o wszystkich zaistniałych zmianach.


…………………………….. …………………………………….

(data) (podpis zleceniobiorcy)

*Niepotrzebne skreślić



Proszę o właściwe wskazanie punktu 4 (dane są niezbędne do właściwego wypełnienia PIT-11, w przypadku Nierezydenta należy podać:






Tags: dnia……2017 r., dnia……2017, umowy, gigsop114132017, załączniki