Wniosek o zawarcie umowy ramowej o otwarcie akredytyw dokumentowych |
|
Wypełniając wniosek prosimy zaznaczyć właściwe okienka znakiem „X”.
W przypadku zbyt małej ilości miejsca do wypełnienia prosimy przedstawić informacje w formie załącznika.
*niepotrzebne skreślić
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Stempel firmowy Zleceniodawcy |
|
|
|
|
DANE REJESTROWE ZLECENIODAWCY
|
Pełna nazwa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
REGON NIP
ADRES SIEDZIBY
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ulica Nr domu Nr lokalu
|
|
|
|
- |
|
|
|
Miejscowość Kod pocztowy
|
|
|
Kraj Województwo
|
|
|
Telefon E-mail
DANE WNIOSKOWANEJ UMOWY RAMOWEJ
zawarcie umowy ramowej |
zmiana warunków umowy ramowej |
przedłużenie umowy |
|
|
|
Kwota wnioskowanego limitu umowy ramowej
Waluta limitu:
|
PLN |
EUR |
USD |
CHF |
inna: ……….… |
Waluta akredytyw:
|
PLN |
EUR |
USD |
CHF |
inna: |
||||||||||||||||||||||
Okres ważności umowy ramowej od |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
do |
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
(rrrr-mm-dd) (rrrr-mm-dd)
(maksymalny okres na jaki może zostać zawarta umowa ramowa wynosi 12 miesięcy)
INFORMACJE O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
FORMA PRAWNA PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
spółka akcyjna spółka z ograniczoną odpowiedzialnością spółka jawna spółka komandytowa spółka cywilna osób fizycznych |
osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą rolnik indywidualny osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą w ramach działów specjalnych produkcji rolnej inna: |
PKD przeważającego rodzaju prowadzonej działalności |
|
|
FORMA SPRAWOZDAWCZOŚCI FINANSOWEJ
księgi rachunkowe podatkowa księga przychodów i rozchodów ryczałt od przychodów ewidencjonowanych karta podatkowa
|
rolnik ryczałtowy rolnik indywidualny będący czynnym płatnikiem podatku VAT osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą w ramach działów specjalnych produkcji rolnej inna: |
RACHUNEK ZLECENIODAWCY W PKO BP SA DO OBCIĄŻENIA OPŁATAMI I PROWIZJAMI (o ile zleceniodawca posiada rachunek na moment składania niniejszego wniosku)
Nr rachunku |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
OŚWIADCZENIE W ZAKRESIE ZOBOWIĄZAŃ PUBLICZNO-PRAWNYCH – CZY WYSTĘPUJĄ ZALEGŁOŚCI:
a) wobec Urzędu Skarbowego z tytułu podatków oraz innych należności publiczno-prawnych |
TAK |
NIE |
NIE (ugoda z US) |
b) wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych/KRUS |
TAK |
NIE |
NIE (ugoda z ZUS) |
c) wobec: banków, firm leasingowych, faktoringowych oraz innych instytucji finansowych |
TAK |
NIE |
|
DOKUMENTY ZAŁĄCZONE DO WNIOSKU:
kopie kontraktów |
|
sztuk |
aktualne dokumenty rejestrowe Zleceniodawcy |
zlecenie otwarcia akredytywy |
|
sztuk |
|
dokumenty wskazane w wykazie w zależności od sposobu prowadzenia sprawozdawczości finansowej
PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE WNIOSKOWANEJ UMOWY RAMOWEJ (np. wpłata środków na rachunek PKO BP SA, hipoteka, zastaw rejestrowy, przewłaszczenie, przelew wierzytelności, poręczenie itp.):
Rodzaj zabezpieczenia |
Opis zabezpieczenia |
Wartość obciążeń w PLN |
||||||
Przedmiot zabezpieczenia (nazwa/typ/nr KW/adres) |
Wartość rynkowa i waluta zabezpieczenia |
Podstawa ustalenia wartości rynkowej |
Data wyceny/ polisy |
|||||
Cena zakupu |
Wycena biegłego |
Szacunek własny |
Polisa ubezpieczeniowa |
|||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
OŚWIADCZENIA
1. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i załączonych do niego dokumentach stwierdzam(y) własnoręcznym podpisem.
2. Świadom(i) odpowiedzialności karnej wynikającej m.in. z Kodeksu karnego art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. jednocześnie oświadczam(y) pod rygorem wypowiedzenia umowy, że informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach oraz przekazane ustnie są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
3. Na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych upoważniam(y) */nie upoważniam(y) * PKO BP SA do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie lub bezpośrednio przez PKO BP SA do biur informacji gospodarczej o udostępnienie informacji gospodarczych dotyczących moich(naszych) zobowiązań. Upoważnienie jest ważne przez okres 30 dni od daty wydania pisemnej zgody.
4. Wyrażam(y) zgodę */ nie wyrażam(y) zgody * na otrzymywanie od PKO BP SA informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
5. Przyjmuję(emy) do wiadomości, że PKO BP SA może przekazać informacje stanowiące tajemnicę bankową do instytucji wymienionych w art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe.
6. Przyjmuję(my) do wiadomości, iż w przypadku przedłożenia dokumentów niezgodnych ze stanem faktycznym lub prawnym, lub złożenia nieprawdziwych oświadczeń w celu zawarcia umowy ramowej o otwarcie akredytyw lub mogących w inny sposób narazić PKO BP SA na straty, zebrane dane PKO BP SA może przekazać do Systemu Bankowy Rejestr, prowadzonego przez Związek Banków Polskich.
7. Oświadczam(y), że zostałem(liśmy) poinformowany(ni) o ryzyku zmiany kursów walut i zobowiązuję(emy) się do poniesienia ryzyka wynikającego ze zmiany kursów walut oraz, że zostałem(liśmy) poinformowany(ni) o wpływie zmian kursu walut na wysokość zadłużenia z tytułu akredytywy.
8. Oświadczam(y), że w stosunku do prowadzonego przeze mnie (nas) przedsiębiorstwa nie toczy się postępowanie upadłościowe, likwidacyjne ani naprawcze i działalność przedsiębiorstwa nie została zawieszona.
9. Oświadczam(y), że wobec mnie(nas) nie toczą się postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na wykonywaną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań finansowych oraz, że nie są prowadzone przygotowania do rozpoczęcia postępowania restrukturyzacyjnego.
10. Oświadczam(y), że upoważniam(y) PKO BP SA do pobrania z mojego(naszego) rachunku wskazanego powyżej, prowizji za przyjęcie wniosku o zawarcie umowy ramowej o otwarcie akredytyw dokumentowych.
Osoba upoważniona do kontaktów z PKO BP SA |
|
Telefon |
|
||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Data (rrrr-mm-dd) |
|
Miejscowość |
|
Podpis Zleceniodawcy/Osoby uprawnionej do reprezentowania Zleceniodawcy |
|
||||||||||||
|
|
ZGODA WSPÓŁMAŁŻONKA/ÓW
Wyrażam/y zgodę na zawarcie umowy ramowej o otwarcie akredytyw dokumentowych - dotyczy osób fizycznych będących przedsiębiorcą, w tym również wspólnikiem spółki cywilnej, wspólnikiem w spółce jawnej, partnerem w spółce partnerskiej, komplementariuszem spółki komandytowej i komandytowo-akcyjnej oraz osób fizycznych prowadzących działalność rolniczą, pozostających w związku małżeńskim, w którym obowiązuje wspólność majątkowa (wspólność ustawowa).
|
||||||||||||||
|
||||||||||||||
|
||||||||||||||
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
Data (rrrr-mm-dd) |
|
Miejscowość |
|
Podpis/y współmałżonka/ów Zleceniodawcy/ów |
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
Wypełnia PKO BP SA |
|||||||||||||||
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
||||
|
Data złożenia (rrrr-mm-dd)
|
||||||||||||||
|
PKO BP Oddział nr |
|
w |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
Miejscowość |
|||||||||||
|
Wniosek sprawdzono pod względem formalnym i merytorycznym oraz uprawnienia osób podpisanych na wniosku do zaciągania zobowiązań w imieniu Zleceniodawcy |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
Pieczęć funkcyjna i podpis pracownika
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
Strona
PIECZĘĆ JEDNOSTKI SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK MIEJSCOWOŚĆ I DATA
(DATA I MIEJSCOWOŚĆ) WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY ZE
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) URZĄD MIEJSKI W GDAŃSKU WNIOSEK
Tags: akredytyw dokumentowych, otwarcie akredytyw, umowy, akredytyw, otwarcie, zawarcie, wniosek, ramowej, dokumentowych