( PIECZĄTKA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ) REJESTR PRACOWNIKÓW NARAŻONYCH NA

Pieczątka Szkoły Miejscowość Data Notatka z Zatrzymania
………………………………………… ……………………………… Pieczątka Zakładu Opieki Zdrowotnej Miejscowość
Wzór ………………… ……………………………… Pieczątka Wnioskodawcy Miejscowość Data Marszałek Województwa




.............................................................

( pieczątka jednostki organizacyjnej)

Rejestr pracowników narażonych na działanie szkodliwych czynników biologicznych zakwalifikowanych do 3 grupy zagrożenia oraz rodzaj prac narażających na działania tych czynników


1.


Data lub okres wykonywanej pracy: ……………………………………………………...

Szkodliwy czynnik biologiczny grupy 3 …………………………………………………

…………………………………………………

Osoby wykonujące pracę :

imię i nazwisko

………………………………

………………………………

………………………………

………………………………

Czynności i rodzaj wykonywanych prac :




2.


Data lub okres wykonywanej pracy: ……………………………………………………...

Szkodliwy czynnik biologiczny grupy 3 …………………………………………………

………………………………………………….

Osoby wykonujące pracę :

imię i nazwisko

………………………………

………………………………

………………………………

………………………………

Czynności i rodzaj wykonywanych prac :




3.


Data lub okres wykonywanej pracy: ……………………………………………………...

Szkodliwy czynnik biologiczny grupy 3 …………………………………………………

………………………………………………….

Osoby wykonujące pracę :

imię i nazwisko

………………………………

………………………………

………………………………

………………………………

Czynności i rodzaj wykonywanych prac :



Osoba upoważniona do nadzoru w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy :


……………………………………. ………………………………… ……………………………………………

( imię i nazwisko ) (stanowisko) ( telefon kontaktowy)

.............................................................

( pieczątka jednostki organizacyjnej)

Rejestr pracowników narażonych na działanie szkodliwych czynników biologicznych zakwalifikowanych do 3 grupy zagrożenia oraz rodzaj prac narażających na działania tych czynników


1.


Data lub okres wykonywania pracy: ……………………………………………………...

Szkodliwy czynnik biologiczny grupy 3 …..…………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

Osoby wykonujące pracę :

imię i nazwisko

………………………………

………………………………

………………………………

………………………………

Czynności i rodzaj wykonywanych prac :




2.


Data lub okres wykonywania pracy: ……………………………………………………...

Szkodliwy czynnik biologiczny grupy 3 …..…………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Osoby wykonujące pracę :

imię i nazwisko

………………………………

………………………………

………………………………

………………………………

Czynności i rodzaj wykonywanych prac :




3.


Data lub okres wykonywania pracy: ..…………………………………………………...

Szkodliwy czynnik biologiczny grupy 3 ….…………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Osoby wykonujące pracę :

imię i nazwisko

………………………………

………………………………

………………………………

………………………………

Czynności i rodzaj wykonywanych prac :



Osoba upoważniona do nadzoru w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy :


……………………………………. ………………………………… ……………………………………………

( imię i nazwisko ) (stanowisko) ( telefon kontaktowy)







Tags: jednostki organizacyjnej), pieczątka jednostki, pracowników, narażonych, pieczątka, jednostki, organizacyjnej), rejestr