ZAHTJEV ZA FINANSIRANJE PROJEKATA I PROGRAMA IZ SREDSTAVA DIJELA

IME I PREZIME NAZIV PODNOSITELJA ZAHTJEVA
PODNOSITELJ ZAHTJEVA USTANOVA – ORDINACIJA VIROVITIČKOPODRAVSKA ŽUPANIJA
PODNOSITELJ ZAHTJEVA USTANOVAORDINACIJA ADRESA SPLITSKODALMATINSKA ŽUPANIJA

(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA – RODITELJSKRBNIK)
(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA –UČENIKSTUDENT) (
(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA OSOBA S INVALIDITETOM

Na osnovu člana 56

Zahtjev

za finansiranje projekata i programa iz sredstava dijela prihoda ostvarenih u Budžetu Federacije Bosne i Hercegovine po osnovu naknada za priređivanje igara na sreću



Projekat/program prijavljujemo za sljedeću oblast (zaokružiti oblast):


1. Zaštita prava djeteta koja su žrtva zlostavljanja, pedofilije,prosjačenja


2. Učestvovanje u liječenju, prevenciji i borbi protiv ovisnosti o drogi, alkoholu, igrama na sreću i kocki


  1. Naziv podnosioca zahtjeva s osnovnim podacima


Naziv podnosioca zahtjeva (iz rješenja o registraciji)______________________________________

Sjedište _________________Ulica i broj __________________________Kanton ________________

Tel. __________ Fax _________________ E-mail ________________________________________

Ovlaštena osoba za zastupanje _________________________________ tel. _______________

Odgovorno lice za realizaciju projekta/programa_________________________________________

Ime i prezime _______________________________ Tel. ___________________ Mob.___________


  1. Broj žiro-računa i identifikacijski broj


Transakcijski/depozitni račun

(zaokružiti vrstu računa)

















Tačan naziv banke

Identifikacijski broj















  1. Realizovani projekti/programi u prethodnom periodu


1.Naziv projekta/programa______________________________________________________________

Godina realizacije ____________________


2.Naziv projekta/programa______________________________________________________________

Godina realizacije __________________


3.Naziv projekta/programa______________________________________________________________ Godina realizacije ____________________



  1. Naziv projekta/programa


Naziv projekta/programa za koji se traže sredstva:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________


  1. Kratki opis projekta/programa


Kratki opis projekta/programa:





  1. Osnovni ciljevi projekta/programa


Osnovni ciljevi projekta/programa:





  1. Indikatori učinka


Indikatori učinka:





8. Podaci o sredstvima


Ukupna vrijednost projekta/programa ___________________________________________ KM

Očekivani iznos sredstava od Federalnog ministarstva obrazovanja i nauke _____________ KM


9. Struktura sredstava finansiranja projekta/programa (prihodi i rashodi)


Red.

broj

VRSTA PRIHODA

I Z N O S

Očekivana sredstva po ovom Javnom pozivu


Budžetska sredstva ostalih nivoa vlasti (općina, kanton, Federacija BiH, BiH)


Sredstva sponzora ili donacije


Vlastita sredstva


Ostalo


UKUPNO:

KM


Red.

broj

VRSTA RASHODA

I Z N O S

1.

Naknade ili honorari učesnika u projektu


2.

Putni troškovi učesnika u projektu


3.

Materijalni troškovi projekta


4.

Usluge u realizaciji projekta


5.

Ostali troškovi realizacije projekta






UKUPNO:

KM

10. Rok realizacije projekta/programa


Projekat/program će se realizovati u roku od _______dana od dana uplate sredstava na naš račun.


11. Podaci o priloženim dokumentima (sa x označiti dostavljene dokumente)

Rješenje o registraciji


Uvjerenje o poreznoj registraciji - identifikacijski broj


Kopiju ugovora s bankom ili potvrda od banke iz koje se vidi ko je vlasnik navedenog računa


Detaljan opis projekta ili programa za koji se traži sufinansiranje


Kopija posljednjeg godišnjeg obračuna o poslovanju


Dokaz o realiziranim projektima/programima navedenim u tački 3.

12. Izjava podnosioca zahtjeva

12.1. Kao odgovorno lice podnosioca zahtjeva, pod krivičnom i materijalnom odgovornošću, potvrđujem da su svi podaci koji su navedeni u Zahtjevu i prilozima na Javni poziv istiniti i tačni.


12.2. Dodijeljena sredstva će se koristiti isključivo za realizaciju odobrenog projekta, a u skladu sa finansijskim planom projekta i ostalom dostavljenom dokumentacijom.


12.3. Kao odgovorno lice podnosioca zahtjeva obavezujem se da ću u ugovorenom roku dostaviti Ministarstvu Izvještaj o namjenskom utrošku dodijeljenih sredstava.


12.4. Saglasan sam da se na zahtjev Ministarstva izvrši kontrola namjenskog utroška dodijeljenih sredstava i neposrednim uvidom u dokumentaciju u našim prostorijama.


12.5. Izvještaj o namjenskom utrošku dodijeljenih sredstava će sadržavati sljedeće dokumente:

a. Detaljan opis realiziranog projekta,

b. Finansijski izvještaj o utrošku dobivenih sredstava sa sljedećim elementima:

- evidenciju ukupno ostvarenih prihoda za realizaciju projekta s iznosima učešća svih sufinansijera uključujući i vlastito učešće,

- pregled ukupnih ostvarenih troškova u vezi sa realizacijom projekata razvrstanih po srodnim grupama,

- kopije svih finansijsko-računovodstvenih dokumenata na osnovu kojih su izvršena plaćanja.


12.6. U slučaju da projekt nije realizovan u planiranom roku dostavit ćemo detaljno obrazloženje o razlozima kašnjenja i nove rokove za realizaciju istog, te izvod iz banke ili neki drugi dokaz kojim se potvrđuje da sredstva nisu nenamjenski utrošena.

M.P. ……………………………………

Potpis ovlaštene osobe podnosioca zahtjeva




Datum……………………


(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA) (ADRESA PODNOSITELJA
(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA) (ADRESA PREBIVALIŠTA)
(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA) (ADRESA STANOVANJA)


Tags: dijela prihoda, projekata, zahtjev, programa, dijela, sredstava, finansiranje