DEPRESIÓN EN EL ANCIANO A BESGA BASTERRA E ROMERO








DEPRESIÓN EN EL ANCIANO


DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

A Besga Basterra, E Romero, P Gil Gregorio


Los trastornos afectivos o del estado del ánimo incluyen un amplio grupo de enfermedades psiquiátricas caracterizadas por los estados de ánimo patológicos con sus trastornos psicomotores y vegetativos asociados.


Se distinguen tres grandes grupos de trastornos afectivos:

  1. las depresiones

  2. los trastornos bipolares

  3. los trastornos esquizoafectivos


La depresión es el trastorno psiquiátrico más habitualmente encontrado en personas mayores de 65 años.

El ánimo triste no forma parte del envejecimiento normal y no es un acompañante natural e inevitable del declive de la actitud social.


1.-DEFINICIÓN y CONCEPTO


Las definiciones más aceptadas son las descritas en el DSM-IV-TR (que clasifica los trastornos depresivos en 4 subgrupos: episodio depresivo mayor, trastorno depresivo mayor recidivante, trastorno distímico, trastorno especifico no especificado) y el CIE-10 (episodio depresivo, trastorno depresivo recurrente y distimia).

En ninguna clasificación existen subtipos específicos por la edad.


Existe la llamada depresión de inicio tardío o muy tardío:

-Cuadro clínico que se caracteriza por su presentación en mayores de 75-80 años, generalmente sin antecedentes personales de cuadros depresivos previos, pero con posible agregación familiar en edades tardías relacionada con la presentación de factores de riesgo vascular.

-En más del 90% de estos individuos se encuentran lesiones isquémicas silentes en la sustancia blanca que se manifiestan en las pruebas de neuroimagen, atrofia cortical y central.

La depresión vascular:

-Se puede considerar un subtipo o un ejemplo de la depresión tardía

-Controvertida en cuanto a su etiopatogenia, y frontera con la demencia vascular

-Existe alta incidencia de depresión en pacientes con FRCV como: HTA, DM y enfermedad coronaria, en pacientes que han sufrido ictus.

-Es frecuente el hallazgo de lesiones vasculares en sustancia blanca y núcleos grises subcorticales en ancianos sin antecedentes previos de trastornos afectivos, que presentan clínica depresiva de aparición tardía.

-En pacientes con antecedentes previos, se modifica el curso de la enfermedad hacia episodios más frecuentes y persistente.








2.-ETIOPATOGENIA

1.-Sexo: más frecuente en mujeres, después se iguala la proporción y a partir de los 80 años, más frecuente en el varón.

2.-Genéticos: suelen existir antecedentes familiares; menos evidentes en las depresiones de aparición muy tardía

3.-Envejecimiento cerebral: es frecuente la hipofunción de sistemas de neurotransmisión, implicados en la génesis de la depresión: sistema noradrenérgico (mir), sistema serotoninérgico (mir), sistema dopaminérgico, sistema colinérgico.

4.-Factores del sistema neuroendocrino

- Hipercortisolismo en los pacientes deprimidos y no supresión en test de la supresión con dexametasona (mir) a dosis única hasta en el 50% de los pacientes deprimidos.

- Tratamientos con corticoides o el síndrome de Cushing producen con frecuencia trastornos afectivos.

- Hipo e hipertiroidismo, producen con frecuencia trastornos afectivos

- Aplanamiento de la respuesta de TSH a TRH (mir)en el 33% de los pacientes con T depresivo mayor.

5.-Alteraciones neuroanatómicas:

7.-Factores psicosociales

8.-Fármacos asociados con depresión

Digoxina

Tiazidas

Propanolol

Amantadina

Corticoides (mir)

L-dopa, metildopa (mir)

Carbamacepina

Fenitoina

Penicilina G y ampicilina

Antituberculostáticos

Sulfamidas

Metoclopramida

Haloperidol

Benzodiacepinas

Barbitúricos

estrógenos y progesterona (mir)

Ranitidina


3.-CLINICA

La depresión es un ejemplo de enfermedad de presentación atipica e inespecífica en la población geriátrica.

Dada la pluripatología de estos pacientes la depresión coexiste con otras enfermedades físicas.

La principal cauda de perdida de peso en el anciano es la depresión

Las pérdidas funcionales, las alteraciones cognitivas y la deprivación sensorial puede predisponer a la depresión.

Síntomas comunes: estado de ánimo triste, anergia, anhedonia, pérdida de interés por las cosas, pesimismo, disminución de la atención, alteración de la conducta, ideas de muerte, síntomas somáticos y psicóticos, trastornos de conducta, del sueño, del apetito y sexuales.



Características especiales de la depresión en el anciano

  1. Acentuación patológica de rasgos premórbidos

  2. Escasa expresividad de la tristeza

  3. Tendencia al retraimiento y aislamiento

  4. Dificultad para reconocer los síntomas depresivos

  5. Deterioro cognitivo frecuentemente asociado

  6. Expresión en forma de quejas somáticas. Hipocondría

  7. Mayor frecuencia de síntomas psicóticos. Delirio

  8. trastornos conductuales posibles. Irritabilidad.

  9. Presencia de comorbilidad. Pluripatología.

  10. Enfermedad cerebrovascular frecuente

11. Presencia de polifarmacia


FORMAS CLINICAS


1.-Depresión Mayor

También llamada depresión endógena, primaria o no reactiva, es la melancólica clásica.

Siguiendo los criterios del DSM-IV, “un síndrome depresivo mayor” se defina por la presencia durante al menos dos semanas, de 5 o más de los siguientes síntomas, siendo obligados los dos primeros:


No deben incluirse síntomas debidos a una enfermedad médica (ej hipotiroidismo) o una sustancia (droga o medicamento) o a un duelo.

Aparece en un 20-45% de los ancianos ingresados por depresión.

Tanto en hombres como en mujeres con intentos o suicidios consumados, el diagnostico más frecuentemente encontrado es la depresión mayor, por lo que debe siempre descartarse en ancianos con apatía intensa y pérdida de situación basal.


2.-Distimia

Es un trastorno persistente con humor depresivo que normalmente se instaura antes de la edad anciana. Los criterios del DSM-IV para su diagnóstico incluyen:

No se diagnostica si:

La distimia parece ser la segunda forma más frecuente, después de los trastornos adaptativos de presentación de depresión en el anciano.


3.-Depresión bipolar

En este tipo de depresión se incluye los trastornos bipolares, que son aquellos en los que la alteración del estado del ánimo se ve afectada en sus dos polaridades, alternando períodos depresivos y maníacos en una misma persona.

El trastorno bipolar en personas mayores de 65 años es menor que en la población general, 0,1-0,5%.

Son más frecuentes en el anciano los síntomas maniformes de origen orgánico, secundarios a:

En los rasgos maniformes del anciano destaca que son más frecuentes los rasgos paranoides y las actitudes agresivas e irritables.


4.-Trastorno adaptativo

Los criterios del DSM-IV son:

El trastorno adaptativo con humor depresivo se considera el tipo más diagnosticado en el anciano.

Son frecuentes desencadenantes en el anciano: la enfermedad física (sobretodo si se acompaña de pérdida funcional y dependencia), los ingresos hospitalarios, la institucionalización.

Hay que diferenciarlo del duelo normal, que es la reacción emocional frente a una pérdida.



4.-DIAGNÓSTICO


En el proceso diagnóstico de un anciano con síntomas de depresión debe incluir una buena historia clínica que incluya síntomas (actual, factores desencadenantes), antecedentes personales y familiares, consumo de sustancias/medicamentos, exploración física, exploración psicopatológica (alteraciones conductuales, del humor, del estado afectivo, de la percepción, del pensamiento, autoestima, sentimientos de culpa), exploración cognoscitiva (conciencia, memoria, atención, capacidad de abstracción) , pruebas complementarias: analítica (hemograma, iones, glucosa, hormonas tiroideas, transaminasas, déficit vitamínico) y psicométricas.

Existen numerosas escalas para la valoración de síntomas depresivos, entre otras, la escala geriátrica de depresión de Yesavage (GDS) y en pacientes ancianos con demencia la escala de Cornell.


Los criterios de clasificación más utilizados de los trastornos psiquiátricos (CIE-10 y DSM-IV), no incluyen los criterios diagnósticos que se apliquen de forma específica a la depresión en el anciano.

Aunque los síntomas fundamentales del síndrome depresivo son iguales en el adulto joven y en el anciano, la depresión tardía tiene ciertas particularidades.


DSM-IV

(cinco o más de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa. Uno de ellos debe ser estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o de la capacidad para el placer)


1. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, casi cada día

2. Pérdida del interés o de la capacidad para el placer

3. Perdida o aumento de peso

4. Insomnio o hipersomnia cada día

5. Agitación o enlentecimiento motor casi cada día

6. Agitación o pérdida de energía

7.Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse

9. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

Formas de presentación más frecuentes en el anciano

Los siguientes síntomas pueden presentarse en el anciano con una frecuencia mayor, llegando a dominar el cuadro


1. Deterioro cognitivo

2. Trastornos de conducta:

  • Ansiedad

  • Irritabilidad

  • Agitación /retardo psicomotriz

3. Síntomas psicóticos: ideas delirantes, alucinaciones

4. Abuso de alcohol u otras sustancias

5. Trastornos del comportamiento

6. Síntomas somáticos: dolor, fatiga, cefalea…

7. Pérdida de iniciativa y de la capacidad de resolver problemas

8. Deterioro del cuidado personal

9. Culpa, obsesiones, compulsiones u otros síntomas neuróticos.

10. Acentuación de rasgos de personalidad


La valoración del riesgo de suicidio es fundamental en la evaluación de la depresión en el anciano. Entre el 60-90% de las personas >75 años que se suicidan tienen diagnóstico de depresión. La tasa de suicidio en el anciano dobla la de adultos jóvenes.




Factores de riesgo de suicidio en el paciente anciano con depresión

1. Sexo masculino

2. Edad avanzada

3. Raza blanca

3. Historia de intentos previos

4. Viudedad reciente

5. Presencia de planes o actuaciones concretas (modificación de testamentos

6. Consumo abusivo de alcohol u otras sustancias

7. Enfermedades somáticas crónicas y discapacitantes, especialmente si existe dolor

8. Rasgos anómalos de personalidad (impulsividad, introversión)

9. Soporte social deficiente (soledad)

10. Presencia de síntomas: insomnio marcado, agitación psicomotriz, ideación delirante, desesperanza…

11. Limitación funcional


Existen 4 causas principales que contribuyen a la dificultad del diagnóstico en el anciano:

1.- Comorbilidad con enfermedades somáticas

2.- Deterioro cognitivo


Hª y curso evolutivo


Cuadro clínico








Exploración



DEPRESIÓN

1.-Inicio definido

2.-Evolución rápida, corta

3.-Antecedentes de depresión

4.-Quejas detalladas y elaboradas de deterioro cognitivo

5.-Poco esfuerzo en responder

6.-Sintomas afectivos presentes

7.-Incongruencia entre el comportamiento y el déficit cognitivo

8.-Mejoria vespertina

9.-Respuestas displicentes en la prueba

10.-Patrón de déficit incongruente

11.-Lagunas de memoria específicas

DEMENCIA

1.-Inicio insidioso

2.-Evolución lenta y larga (años)

3.-No antecedentes previos

4.-Quejas escasas. No conciencia de enfermedad

5.-Se esfuerza en responder

6.-Afecto plano, apatía

7-Congruencia entre el comportamiento y el déficit cognitivo

8.-Empeoramiento vespertino y nocturno

9.-Rptas intentando disimular el déficit

10.-Patrón de déficit congruente

11.-No hay lagunas específicas

3.- Factores estresantes

4.- Síntomas de ansiedad intensos



Inicio de los síntomas ansiosos

Empeoramiento

Sueño

Ansiedad

Gravedad

Depresión con ansiedad

Tardíos en el tiempo

Matutinos

Despertar temprano

Acerca del pasado

Importante, riesgo de suicidio


T de ansiedad

Precoz

Por la tarde

Dificultad para conciliar

Acerca del futuro

No incapacitante, bajo R de suicidio


5.-TRATAMIENTO


A la hora de prescribir medicación en el anciano hay que tener en cuenta: las modificaciones del envejecimiento en el organismo (alteraciones de la FK y FD de los fármacos), la pluripatología, la polifarmacia y la naturaleza de la enfermedad psiquiátrica en sí.

El objetivo debe ser la remisión de la sintomatología y no sólo la mejoría.

Recomendaciones particulares para el anciano en el uso de antidepresivos:


1.-Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

2.-Inhibidores de la recaptación de aminas “heterocíclicos”

3.-Inhibidores de la monoaminoxidasa (IAMOs ) Y RIMA

5.- Nuevos antidepresivos

6.-Terapia electroconvulsiva

7.- Litio

8.-Psicoterapia




6.-PREGUNTAS


1.-Año 2005 (159)

¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto al suicidio es incorrecta?

  1. El riesgo de suicidio es mayor en los familiares de pacientes depresivos que en familiares de pacientes con manía o esquizofrenia.

  2. Las tasas de suicidio son más altas en las zonas urbanas que en las rurales.

  3. Un período de menor riesgo al suicidio en pacientes esquizofrénicos son los meses siguientes al alta hospitalaria.

  4. En los ancianos los intentos de suicidio, son menos frecuentes, pero el éxito es mayor

  5. Los varones deprimidos son más proclives al suicidio que las mujeres.

Rpta: 4

El porcentaje de suicidios en personas mayores de 65 años es desproporcionadamente alto, siendo más alto en varones ancianos de raza blanca.


2.-Año 2000

¿Cuál de los siguientes problemas psiquiátricos ve aumentada su frecuencia con la edad?

  1. depresión

  2. trastornos psicóticos

  3. trastornos fóbicos

  4. suicidio

  5. trastornos de ansiedad generalizada

Rpta: 4

Al aumentar la edad, aumentan los suicidios y de forma más significativa a partir de los 70 años.


3.-Año 2000

De los siguientes pacientes con ideación suicida ¿Quién piensa que tiene más riesgo objetivo de tener una conducta suicida letal?

  1. Varón de 50 años que acude a urgencias acompañado por su esposa por trastorno de pánico

  2. Mujer de 18 años con reacción depresiva breve tras ruptura afectiva

  3. Varón de 70 años viudo desde hace dos meses, con reacción de duelo

  4. Mujer de 35 años con distimia y tratamiento antidepresivo desde hace 3 meses

  5. Varón de 25 años drogodependiente

Rpta: 3

Se considera prototipo de suicida consumado, el varón mayor de 60 años, que vive solo (divorciado, viudo), enfermo o con limitaciones físicas, y que padece depresión u alcoholismo.




4.-Año 2002

Respecto al denominado trastorno depresivo mayor una de las siguientes afirmaciones no es cierta:

  1. Equivale en cierta medida a concepto de melacolía.

  2. En él se incluyen tanto el trastorno depresivo mayor unipolar como la fase depresiva del trastorno afectivo bipolar “depresión bipolar”.

  3. Presenta unos criterios diagnósticos claramente diferenciados de los propuestos para otros trastornos depresivos como la distimia.

  4. Al margen del ánimo decaído, estos individuos suelen presentar ideas, rumiaciones e impulsos suicidas que conducen a gestos suicidas o incluso al suicidio consumado en cerca del 15% de los casos.

  5. Resulta excepcional su complicación con sintomatología psicótica.

Rpta: 5

Los síntomas más frecuentes asociados a T depresivo mayor son: alteración de la afectividad, alteración el pensamiento, de la conducta, melancolía, trastornos somáticos, síntomas psicóticos (ideas delirantes, alucinaciones).


5.-Año 2000

El uso de terapia electroconvulsiva en la depresión endógena puede indicarse como mejor opción que los fármacos en una de las siguientes situaciones. Señálela:

  1. Pacientes jóvenes

  2. Pacientes sin apoyo familiar

  3. Depresión delirante

  4. Depresión endógena unipolar

  5. Depresión endógena bipolar

Rpta: 4

Las indicaciones actuales son las siguientes: fracaso farmacológico, depresiones muy inhibidas o agitadas con ideas deliroides, situaciones somáticas críticas, riesgo grave de suicidio, enfermedades que desaconsejen el uso de fármacos, antecedentes de fracaso farmacológico y buena respuesta a TEC.


6.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?

  1. Existe la escala de valoración Yesavage

  2. El episodio depresivo mayor debe tener una duración mínima de 6 semanas

  3. La distima se caracteriza por estado de ánimo depresivo sin episodios de depresión mayor durante dos años.

  4. Todas son ciertas

Rpta: 2

El episodio depresivo mayor se caracteriza por ser de una duración mínima de dos semanas.


7.- ¿Qué dato sugiere trastorno del ánimo en un paciente con deterioro cognitivo leve?

  1. Inicio insidioso

  2. Alteración del ánimo fluctuante

  3. hiperactividad diurna

  4. Todas lo sugieren

Rpta: 2

Las fluctuaciones del deterioro sugieren más un cuadro de pesudodemencia.


8.-¿Cuál de los siguientes efectos secundarios no son característicos de los antidepresivos tricíclicos?

  1. Estreñimiento

  2. Visión borrosa

  3. Retención aguda de orina

  4. todos son efectos secundarios

Rpta: 4

Los antidepresivos tricíclicos tienen propiedades anticolinérgicas. No son fármacos de elección en el anciano por el riesgo de cuadro confusional y el empeoramiento del deterioro cognitivo en pacientes con demencia.


9.-Paciente de 70 años es traído a la consulta por su mujer, refiriendo cuadro de intranquilidad, se mueve de un lado a otro y se agrava al tener que acostarse o sentarse quieto. ¿Qué tratamiento está probablemente tomando el paciente?

  1. Neurolépticos

  2. Benzodiacepinas

  3. antidepresivos triciclitos

  4. todos explicarían el cuadro

Rpta: 1

La intranquilidad interior que obliga al individuo a moverse de un sitio a otro se denomina acatisia. Es normalmente un efecto secundario de los neurolepticos y responde al tratamiento con benzodiacepinas y en menor medida a los anticolinergicos y biperideno.


10.- Mir 2000

¿Cuál de las siguientes medicaciones reduce el aclaración de litio y eleva las concentraciones hasta niveles potencialmente peligrosos?

  1. Ibuprofeno

  2. Furosemida

  3. Tetraciclinas

  4. Todas

Rpta: 1

Las interacciones del litio con otros fármacos es conocida. Los fármacos inhibidores de la prostaglandin-sintetasa como el ibuprofeno pueden aumentar la litemia hasta niveles tóxicos. Otras causas de aumento de los niveles de litio en sangre son: diuréticos (tiazidas y ahorradores de potasio), IECAS, dieta pobre en sal, los vómitos, la diarrea, la sudoración excesiva.


11.- Mir 1997

¿Cuál de los siguientes psicofármacos exige en su protocolo terapéutico controles periódicos de niveles séricos?

  1. Clorimipramina

  2. Maprotilina

  3. Clozapina

  4. Carbonato de litio

  5. Trifluperacina

Rpta : 4

La concentración sérica de litio sirve de base para determinar la dosis. Entre 0,8-1 MEq/L se considera el nivel de efectividad óptimo para el tratamiento de m





12.-Mir 1997

La aparición de fiebre en un enfermo en tratamiento con fármacos antipsicóticos debe hacer pensar en la aparción de:

  1. Catatonia

  2. Síndrome neuroléptico maligno

  3. Hipersedación

  4. Hepatopatía

  5. Disforia histeroide

Rpta: 2

El síndrome neuroléptico maligno se define como: rigidez muscular, hipertermia, alteraciones de la conciencia, disfunción autonómica (taquicardia, diaforesis..), aumento de CPK,LDH, GOT, GPT, leucocitosis. La mortalidad suele ser superior al 20%.





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