WNIOSEK O WYDANIE KARTYDUPLIKATU KARTY „WĘGROWSKA KARTA SENIORA”

WNIOSEK O WYDANIE KARTY/DUPLIKATU KARTY

„Węgrowska Karta Seniora”

Węgrów, …………………………

(data: rok - m-c - dzień)

……………………………………………………

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

……………………………………………………………

(adres zamieszkania wnioskodawcy)

………………………………………………………………………

(seria i numer dowodu osobistego, nr PESEL)

………………………………………………………

(nr telefonu/adres e-mail)

Burmistrz Miasta Węgrowa

Wnoszę o wydanie Karty „Węgrowska Karta Seniora” / Duplikatu Karty*) uprawniającej do korzystania z uprawnień określonych Uchwałą Nr IX/45/2015 Rady Miejskiej Węgrowa z dnia 22 czerwca 2015 roku w sprawie przyjęcia programu działań na rzecz osób starszych zwany Programem „Węgrowska Karta Seniora”.

Oświadczam, że:

1. powyższe dane są zgodne z prawdą oraz jestem świadom/a odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku,

2. zapoznałem/łam się z Regulaminem przyznawania „Węgrowskiej Karty Seniora”.

3. zostałem poinformowano mnie o tym, że podanie moich danych jest dobrowolne oraz o przysługującym mi prawie do kontroli treści danych, ich poprawiania, a także o prawie sprzeciwu wobec przekazywania moich danych osobowych innym podmiotom.

…………………………………………. ……………………………………………

(miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o wydanie „Węgrowskiej Karty Seniora” – wprowadzonej uchwałą nr IX/45/2015 Rady Miejskiej Węgrowa z dnia 22 czerwca 2015 r. w sprawie wprowadzenia Programu „Węgrowska Karta Seniora” - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz.1182) przez Urząd Miejski w Węgrowie z siedzibą w Węgrowie, ul. Rynek Mariacki 16 oraz inne podmioty uprawnione do realizacji zadania.

………………………………………… ……………………………………………

(miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

Kwituję odbiór Karty o numerze:…………

………………………………………… ……………………………………………

(miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

* niepotrzebne skreślić