WNIOSEK O WYDANIE KARTY/DUPLIKATU KARTY„Węgrowska Karta Seniora” |
Węgrów, ………………………… (data: rok - m-c - dzień)
…………………………………………………… (imię i nazwisko wnioskodawcy)
…………………………………………………………… (adres zamieszkania wnioskodawcy)
……………………………………………………………………… (seria i numer dowodu osobistego, nr PESEL)
……………………………………………………… (nr telefonu/adres e-mail) Burmistrz Miasta Węgrowa
Wnoszę o wydanie Karty „Węgrowska Karta Seniora” / Duplikatu Karty*) uprawniającej do korzystania z uprawnień określonych Uchwałą Nr IX/45/2015 Rady Miejskiej Węgrowa z dnia 22 czerwca 2015 roku w sprawie przyjęcia programu działań na rzecz osób starszych zwany Programem „Węgrowska Karta Seniora”.
Oświadczam, że: powyższe dane są zgodne z prawdą oraz jestem świadom/a odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku, zapoznałem/łam się z Regulaminem przyznawania „Węgrowskiej Karty Seniora”. zostałem poinformowano mnie o tym, że podanie moich danych jest dobrowolne oraz o przysługującym mi prawie do kontroli treści danych, ich poprawiania, a także o prawie sprzeciwu wobec przekazywania moich danych osobowych innym podmiotom.
…………………………………………. …………………………………………… (miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o wydanie „Węgrowskiej Karty Seniora” – wprowadzonej uchwałą nr IX/45/2015 Rady Miejskiej Węgrowa z dnia 22 czerwca 2015 r. w sprawie wprowadzenia Programu „Węgrowska Karta Seniora” - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz.1182) przez Urząd Miejski w Węgrowie z siedzibą w Węgrowie, ul. Rynek Mariacki 16 oraz inne podmioty uprawnione do realizacji zadania.
………………………………………… …………………………………………… (miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy)
Kwituję odbiór Karty o numerze:…………
………………………………………… ……………………………………………
(miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić |
PIECZĘĆ JEDNOSTKI SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK MIEJSCOWOŚĆ I DATA
(DATA I MIEJSCOWOŚĆ) WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY ZE
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) URZĄD MIEJSKI W GDAŃSKU WNIOSEK
Tags: karta seniora”, „węgrowska karta, wydanie, seniora”, karta, „węgrowska, wniosek, karty, kartyduplikatu