Datos del colegiado
Número de colegiado:……….…………
Nombre……..……….….……………………………………………………………………………..………………………………..………………
Apellidos……….…………………………………………………………………………………………….………………………………………………
Informe a emitir por el Colegio de Médicos
Situación colegial: fecha de alta………………………………… Fecha de baja…………………………………….
Motivo de la baja………………….……………………………………………………………………………………………………………
¿Está al corriente en sus deberes colegiales? Si□No□(marcar con una X lo que proceda)
Si es moroso indicar: A) Cuantía de la deuda………………………………………………………………………………
B) si el Colegio le ha reclamado la deuda vía estatutaria o judicial…
…..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Firmado: El Secretario General,
Solicitud de prestación educacional
Sólo surtirá efecto desde el día del fallecimiento del colegiado si se tramita dentro de los tres meses siguientes al mismo.
Nombre……………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Apellidos………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dirección……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….Código postal……………………………………… Población………………………….………………………..……………………………………………………
Teléfono……………………………………..… Cuenta corriente número……………………….……………………………………………………………
en su calidad de padre, madre o tutor de los huérfanos de médico (especificar el nombre de cada uno de los menores de 25 años)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Solicita les sea concedida la ayuda establecida por la Fundación, a cuyo efecto y para su tramitación reglamentaria, acompaña partida de defunción del progenitor médico y certificado de nacimiento de los huérfanos citados (o fotocopia del libro de familia compulsada por el Colegio de Médicos) y, en su caso, testimonio del nombramiento judicial en firme del cargo de tutor.
En…………………………………………………………………………………………………., a……………. de………………………………………….de……………….
Firma,
Solicitud de prestación asistencial
Datos del peticionario en calidad de: □Médico inválido
(marcar con una X lo que proceda) □Médico jubilado
□Viudo
□Huérfano inválido
□Huérfano mayor de 60 años
□Padre/madre de médico
□Cónyuge de médico
DNI………………………………………………… Nombre...…………………………………………………………………………………………………………………
Apellidos………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha de nacimiento………………………………………… Cuenta corriente número…..…………………………………………………………
Dirección………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Código postal………………………… Población…………………………………………………………………………………………………………………………
Teléfono……………………………Otro teléfono de contacto……………………………………… Estado civil………………………………
Número de hijos…………………… Convive con……………………………………………………………………………………………………………………
En caso de incapacidad legal: Tutor………………………………………………………………………………………………………………………………
Dirección………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Código postal………………………… Población………………………………………………………………………………….Tfno…….………………………
Solicita que, previo los trámites reglamentarios, le sea concedida la ayuda que proceda. Por el mero hecho de suscribir esta propuesta, el peticionario acepta, sin derecho a ulterior reclamación, los acuerdos que para resolverla adopte la Fundación, y declara que lo expuesto es absolutamente cierto, firmado en …………………………………………………………….., a…………… de…………………………………………… de…………….
Firma,
Médicos inválidos |
Médicos jubilados |
Viudos |
Huérfanos >60 años |
Huérfanos inválidos |
Certificado oficial del grado de minusvalía. Informe oficial del médico de cabecera (o psiquiatra en su caso) Fe de vida y estado Certificado de Clases Pasivas. Certificado de la Seguridad Social. Certificado del Catastro General sobre fincas rústicas y urbanas. Declaración de Hacienda de los últimos 4 años. Nombramiento en firme de tutoría, si es el caso.
|
Fe de vida y estado. Certificado de Clases Pasivas. Certificado de la Seguridad Social. Certificado del Catastro General sobre fincas rústicas y urbanas. Declaración de Hacienda de los últimos 4 años.
Residencias geriátricas
Certificado de pensiones Certificado del Ingreso en una residencia Evaluación de Servicios Sociales y/o Certificado de dependencia |
Certificado de defunción del colegiado. Fe de vida y estado. Certificado de matrimonio. Certificado de Clases Pasivas. Certificado de la Seguridad Social. Certificado del Catastro General sobre fincas rústicas y urbanas. Declaración de Hacienda de los últimos 4 años.
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Certificado de defunción del colegiado. Fe de vida y estado. Certificado de Clases Pasivas. Certificado de la Seguridad Social. Certificado del Catastro General sobre fincas rústicas y urbanas. Declaración de Hacienda de los últimos 4 años.
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Certificado de defunción del colegiado. Certificado oficial del grado de minusvalía. Informe oficial del médico de cabecera (o psiquiatra en su caso) Fe de vida y estado. Certificado de Clases Pasivas. Certificado de la Seguridad Social. Certificado del Catastro General sobre fincas rústicas y urbanas. Declaración de Hacienda de los últimos 4 años. Nombramiento en firme de tutoría, si es el caso. |
DATOS PERSONALES • APELLIDOS AMENEIROS RODRÍGUEZ •
DATOS PERSONALES NOMBRE Y APELLIDOS (NIÑOA) FECHA DE
DATOSREADTABLE(CDOCUMENTS AND SETTINGSLETICIAMIS DOCUMENTOSESPEMULTIVARIADOSEMESTRE20131DATOSTRESPOPULATIONACTION2012TXT HEADER TRUESEP)
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