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Referencia: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Fecha: _ _ _/_ _ _/_ _ _ _ _

Sr. Rector de la UNLu.

S/D


Tengo el agrado de dirigirme a usted, a efectos de solicitarle contemple la posibilidad de considerar lo siguiente:

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Firma del Solicitante


Datos Personales:


Apellido y Nombre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Legajo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DNI: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Domicilio: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C.P (_ _ _ _ _ _ _ _ )

Localidad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Teléfono:( _ _ _ _ _ _ _ _) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Correo electrónico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _



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