AVISO DE ACCIDENTES SEGURO ACCIDENTES INDIVIDUAL COLECTIVO ALLIANZ

AVISO PREVIO 1 MEMORIA 11 DATOS GENERALES DATOS
JULIO 2018 TARI FA 2018 AVISO
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(AVISO IMPORTANTE A LO LARGO DE ESTE DOCUMENTO VAN
(FOLHA NR 12 DOS ANEXOS AO AVISO DE CONVOCAÇÃO
08%20ANEXO%20VII%20COMUNICADO%20AVISO%20DEL%20SIMULACRO%20A%20EMPRESAS%20Y%20PROPIETARIOS%20DE%20ED.%20DEL%20ENTORNO%20F%20FISICA

Aviso de Accidentes Seguro Accidentes Individual - Colectivo y Ocupantes de Automóviles

Aviso de Accidentes Seguro Accidentes Individual - Colectivo


Allianz Seguros

A11ianz

Sucursal: Agente: PA355900 N° Póliza:35721317 Ramo: SOD_ N.° Stro.: _________



Fecha del Accidente: ________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________




Contratante

Apellidos o Razón Social: FEDERACIÓN GALLEGA DE ESGRIMA _ Nombre:________________________________


Domicilio: _____________________________________________________________________________________________________________________________Teléfono:____________________

Población, Código Postal: ______________________________________________________________________________________________________ Província: ________ ___________________________

Lesionado

Apellidos: _______________________________________________________________________________________________________________Nombre:____________________________


Fecha nacimiento: __________________ Profesión:_________________________________________________________


Domicilio:_________________________________________________________________ Teléfono: __________________


Población, Código Postal: __________________________________________________________________________________ Província:_____________________________


Otros datos:(ACCIDENTES AUTOMOVIL)

¿Intervino la Autoridad?__________________________ ~ Diga cúal y de qué localidad: __________________________________________________________

¿Tiene el contratante o el lesionado alguna otra Póliza de Seguro que garantice este accidente?:______________________

Cite las señas de las personas que fueron testigos:____________________________________________________________

SI HA OCURRIDO CUANDO EL LESIONADO CONDUCÍA O IBA COMO OCUPANTE EN UN VEHICULO, DIGA ADEMÁS,

Nombre y apellidos del conductor:__________________________________________________________________________

Domicilio: ___________________— —~_________________ __________ Teléfono:

Permiso de conducir n.°: ___________________— Clase:_________ Expedido en: ________________ Caduca el:__________________________

Matrícula del vehículo:_________________Marca: ___________________ ¿Cuántas personas iban en el vehículo además del lesionado?:

Cite nombres y apellidos así como la edad de ellos, si es posible:

Datos del accidente

Explique con mayor claridad posible cómo ocurrió el accidente y qué actividad desarrollaba en ese momento:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

a de de Firma,


Parte del médico

Nombre del lesionado:_________________________________________________________________________________
¿En qué consiste la lesión?_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________Su carácter:__________________
¿Ha sido la lesión directa y exclusivamente producida por el accidente, o bien han contribuido otras circunstancias como por ejemplo, enfermedades o

lesiones preexistentes?
¿Era el herido antes del accidente, inválido, tenía defecto físico, psíquico o enfermedad? ¿Cuáles son las probables consecuencias del accidente?

¿Causará el accidente invalidez Temporal completa para sus ocupaciones habituales?______________________________ ¿Cuántos días?__________¿Qué día acudió por primera vez a la asistencia facultativa?: ____________________________

Si la primera cura no la practicó el medico que extiende el presente informe, ¿cuándo se encargó de la curación?_________

¿Quién practicó la primera cura?

_________________ _____________ a de _______ de EL MÉDICO,


El parte cumplimentado, se remitirá posteriormente y de FORMA OBLIGATORIA EN LAS PRIMERAS 24 HORAS a [email protected] y con carácter previo, se ha de pedir autorización al 902108509.


AENOR

C~ufido,kC,,hd~d~,~

~Iñuyl~Cor,da,

Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. de,mur~,yucsflo,,dr

Sede Social: P° de la Castellana, 3928046 Madrid; Oficinas Centrales C/ Tarragona, 109 08014 Barcelona; Telt. 902232629 Fax. 902333639

R.M. de Madrid, Toroo 3758; libro 0; Folio 1; Seccidn 8; Hola M 62591 - N.I.F. A-28007740











En a




D. en calidad de


Del Club


CERTIFICO, que el federado con DNI

se lesiono el día en


Durante la práctica de entrenamiento, partido oficial (marcar lo que corresponda), organizado por la Federación para la temporada 2013/14






Fdo. D.

Pte./Secretario SELLO






082996 AVISO POR EL QUE SE DA A CONOCER
1 08 DE FEBRERO DE 2006 DIARIO OFICIAL AVISO
2 AVISO N° 12010 ARREGLO DE LISBOA RELATIVO A


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