Formulario declaración accidente o exposición
En el caso que se produzca un incidente/accidente que resulte en exposición o no al agente infeccioso se deberá completar el siguiente formulario que deberá ser firmado por el/los usuarios involucrados, el Oficial de Bioseguridad y el Investigador Responsable.
Nombre usuario 1:
Nombre usuario 2:
Nombre usuario 3:
Fecha del accidente: Hora del accidente:
Nombre del individuo que protagonizó accidente:
Nombre del IR a cargo:
Detalles del accidente
Lugar del accidente:
Patógeno y cepa involucrada:
Cantidad del patógeno (volumen de cultivo o número de placas):
Tarea que se estaba realizando al momento del accidente:
Describa el accidente:
Alertó al resto del personal presente en la sala:
Si No
Selló el área del derrame: Si No
Durante cuánto tiempo:
Alertó al responsable de Microscopía y al de Bioseguridad?
Si No
Hubo pinchaduras, abrasiones o cortes en el cuerpo (especifique donde):
Hubo posible exposición a mucosas (especifique cuales y como):
Hubo aerosolización (describa):
Aplicó el Procedimiento para Accidentes? Si NO
Como descontaminó y limpió el derrame? :
Firmas
Usuario 1
Usuario 2
Usuario 3
IR
A completar por el Oficial de Bioseguridad
Se recomienda seguimiento médico inmediato?:
Porqué?:
Nombre de los individuos que se derivan a seguimiento médico:
Firma OB
FORMULARIO DE NUEVA EJECUCIÓN DE ACCIONES FORMATIVAS CERTIFICADAS
FORMULARIO DE POSTULACIÓN DE PROYECTOS FONDOS CONCURSABLES MUNICIPALIDAD
FORMULARIO DE PRESELECCIÓN DE CANDIDATURAS RESPONSABLE MEDIOS
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