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Formulario declaración accidente o exposición



En el caso que se produzca un incidente/accidente que resulte en exposición o no al agente infeccioso se deberá completar el siguiente formulario que deberá ser firmado por el/los usuarios involucrados, el Oficial de Bioseguridad y el Investigador Responsable.



Nombre usuario 1:


Nombre usuario 2:


Nombre usuario 3:



Fecha del accidente: Hora del accidente:



Nombre del individuo que protagonizó accidente:


Nombre del IR a cargo:




Detalles del accidente


Lugar del accidente:


Patógeno y cepa involucrada:


Cantidad del patógeno (volumen de cultivo o número de placas):



Tarea que se estaba realizando al momento del accidente:



Describa el accidente:










Alertó al resto del personal presente en la sala:

Si No



Selló el área del derrame: Si No


Durante cuánto tiempo:



Alertó al responsable de Microscopía y al de Bioseguridad?

Si No



Hubo pinchaduras, abrasiones o cortes en el cuerpo (especifique donde):





Hubo posible exposición a mucosas (especifique cuales y como):





Hubo aerosolización (describa):




Aplicó el Procedimiento para Accidentes? Si NO


Como descontaminó y limpió el derrame? :








Firmas


Usuario 1


Usuario 2


Usuario 3


IR



A completar por el Oficial de Bioseguridad



Se recomienda seguimiento médico inmediato?:




Porqué?:





Nombre de los individuos que se derivan a seguimiento médico:
















Firma OB




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