DOMICILIACIÓN BANCARIA DE RECIBOS DE AGUA BASURA ALCANTARILLADO Y

REFERENCIA:

DOMICILIACIÓN BANCARIA DE RECIBOS DE AGUA, BASURA, ALCANTARILLADO Y EDAR

(Datos y domicilio FISCAL de la persona titular de la cuenta bancaria de esta domiciliación)

DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA:

D.: _________________________________________________________ DNI/CIF., __________________ domiciliado en la Calle, ____________________________________________________________________________ Población ____________________________________________ Provincia ___________________________ Teléfono ________________________________________________

SOLICITA:

Que los recibos del Ayuntamiento de Ágreda, correspondientes al Suministro de Agua, basura, alcantarillado y Edar, sean presentados al cobro, en lo sucesivo, en la Entidad y contra la cuenta siguiente.

IBAN

BANCO O CAJA

SUCURSAL

D.C.

CUENTA

RECIBO DOMICILIADO

CONCEPTO	NOMBRE A QUIEN VA EXPEDIDO EL RECIBO	DIRECCION INMUEBLE
Agua, basura, alcantarillado y Edar		Nª Contador:
Agua, basura, alcantarillado y Edar		Nª Contador:
Agua, basura, alcantarillado y Edar		Nª Contador:

En, _________________________ a _______ de __________________ de 20___.

Firma del Interesado: Validación Entidad Financiera:

NOTAS:

1.- La orden de domiciliación deberá ser presentada en el Registro del M.I. Ayuntamiento de Ágreda.

2.- La orden de domiciliación sólo tendrá validez si está sellada por la Entidad Financiera y debidamente cumplimentada y firmada por el interesado.

3.- La orden de domiciliación sólo tendrá validez para el cobro del Suministro de Agua, basura y Alcantarillado.

EJEMPLAR PARA EL M.I. AYUNTAMIENTO DE AGREDA

Plaza Mayor, 1  42100 ÁGREDA (Soria)  Tel. 976 64 71 88  Fax. 976 64 71 93

[email protected]

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