DIRECCIÓ GENERAL DE FARMÀCIA I PRODUCTES SANITARIS APÈNDIX IV

APÈNDIX IV

Direcció General de Farmàcia i Productes Sanitaris

APÈNDIX IV

SOL·LICITUD DE TRACTAMENT AMB AFLIBERCEPT EN CÀNCER DE CÒLON I RECTE

DADES IDENTIFICATIVES DEL PACIENT

Cognoms

Nom

Servici: Núm. Història num. SIP SEXE: Home Dona Edat

Insuficiència renal Insuficiència hepàtica

Quimioteràpia, radioteràpia o cirurgia recents

INDICACIÓ DEL TRACTAMENT. CPF per mitjà de procediment ordinari. (SERVICI DE FARMÀCIA)

Segona línia de tractament de pacients amb càncer de còlon i recte metastàtic sempre que es complisquen tots els requisits següents:

PS 0-1
Tractament previ per a malaltia metastàtica amb oxaliplatí + 5-fluorouracil o fluoropirimidines orals o progressió < 6 mesos després de la finalització de tractament adjuvant postquirúrgic amb oxaliplatí + 5- fluorouracil o fluoropirimidines orals.

Tractament proposat	Dosi		Data d’inici		Observacions
Aflibercept
Facultatiu prescriptor Firma: Data: / /		Cap (responsable) del servici mèdic Firma: Data: / /			Facultatiu farmàcia CPF: SI NO Firma: Data: / /	DG de Farmàcia i Productes Sanitaris CPF: SI NO Firma: Data: / /
Sol·licitud núm Data: / /				Comentaris Acceptada _____ Rebutjada_____

Documentació adjunta: Informació complementària en:

Informe clínic Direcció General de Farmàcia i Productes Sanitaris

Una altra informació d’interés C/ Misser Mascó, 31, 46010, València

http://www.san.gva.es/val/prof/dgf/homedgf