AZIENDA SANITARIA LOCALE DI CHIERI CARMAGNOLA MONCALIERI E NICHELINO

(CARTA INTESTATA DELL’AZIENDA) PROSPETTO COSTO A CARICO DEL
(DA COMPILARE SU CARTA INTESTATA AZIENDALE) SPETTLE CASSA DI
(DOMANDA DI AMMISSIONE SU CARTA INTESTATA DELL’AZIENDA) SPETTLE CONSIGLIO

(FACSIMILE SU CARTA INTESTATA DELL’AZIENDA) OGGETTO DELEGA PER RICHIESTA
(STAMPARE CARTA INTESTATA DELL’AZIENDA ) SPETTLE REGIONE UMBRIA SERVIZIO
+ STATUTO DELL’AZIENDA SPECIALE CONSORTILE PER I SERVIZI

ALLEGATO “F”

AZIENDA SANITARIA LOCALE DI CHIERI CARMAGNOLA MONCALIERI E NICHELINO AZIENDA SANITARIA LOCALE DI CHIERI CARMAGNOLA MONCALIERI E NICHELINO


Azienda Sanitaria Locale

di Chieri, Carmagnola, Moncalieri e Nichelino


Sede Legale – Via San Domenico, 21 – 10023 Chieri (TO) – tel. 011 94291 – C.F. e P.I. 06827170017




PROCEDURA APERTA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE, DISTRIBUZIONE E FORNITURA DI GAS MEDICINALI E TECNICI, COMPRESA LA MANUTENZIONE DELLE RETI DI DISTRIBUZIONE, DEGLI IMPIANTI DI STOCCAGGIO E DISTRIBUZIONE, DEGLI IMPIANTI DI EVACUAZIONE DEI GAS ANESTETICI E L’ESECUZIONE DEI LAVORI IMPIANTISTICI DELL’ASL TO5 DI DURATA 60 MESI + EVENTUALE RINNOVO DI 24 MESI


ATTESTATO DI SOPRALLUOGO


Il sottoscritto _______________________________________________________, in qualità di legale rappresentante / dipendente con specificata delega qui allegata della Ditta _____________________

_________________________________________________________________________________

dichiara

- di essersi recato sul posto dove sono ubicati i reparti e gli impianti interessati all’appalto:

- di aver preso direttamente visione e conoscenza di tutte le condizioni indicate nel bando e nel Capitolato Speciale d’Appalto;

- di aver preso visione e conoscenza di tutte le circostanze di luogo e di fatto, sia generali che particolari, ivi compresi gli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e che potranno incidere sull’esecuzione del servizio oggetto all’appalto;

- di aver preso visione di tutti le centrali e gli impianti di distribuzione dei gas medicinali esistenti (centrali, reti ecc.). mediante sopralluogo presso:

_________________________________________________________________________________

dalle ore _____________ alle _______________, unitamente al referente della Stazione Appaltante

Sig. __________________________________________________________________

_____________, lì ________________


Per la Stazione Appaltante Per la Ditta


_____________________________ ____________________________



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ALLEGATO COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL SOTTOSCRITTORE IN CORSO DI VALIDITA’.


479264DOC ALLEGATO G SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO ALLA AZIENDA SANITARIA
A MA SPA L’AQUILA AZIENDA DELLA MOBILITÀ AQUILANA
ACCORDO CENTRO EDUCATIVOAZIENDA PER LO SVOLGIMENTO DI STAGE FORMATIVI


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