TIL LEIÐBEININGAR FYRIR ÞÁ SEM VERÐA FYRIR LÍKAMSTJÓNI AF

Tjónsnúmer

Til leiðbeiningar fyrir þá sem verða fyrir líkamstjóni af völdum slysa/sjúkdóma.

Áður en félagið getur hafið greiðslur fyrir líkamstjóni verður eftirfarandi að liggja fyrir, en félagið metur þau gögn hverju sinni:

Skýrsla um óhappið þar sem fullnægjandi upplýsingar sýna, að um sé að ræða bótaskylt tjón. Gefa skal skýrslu til lögreglu, þegar um líkamstjón er að ræða í umferðarslysi og alvarlegu vinnuslysi.

Staðfesting læknis á því að viðkomandi sé óvinnufær af völdum slyssins.
Afrit af skattaframtali er sýni launatekjur á síðustu þremur almanaksárum fyrir slysið. Félagið getur krafist þess að afritið sé staðfest af skattstofu

Launaseðlar, er sýna laun í hverjum mánuði síðustu 12 mánuði fyrir slysið^{^*} .
Útfyllt eyðublað félagsins, þar sem vinnuveitandi þess slasaða veitir umbeðnar upplýsingar^{^*}
Undirritun tjónþola á eyðublaði félagins um tjónstilkynningu vegna slysa.
Tjónið er skynsamlegt að tilkynna Tryggingastofnun ríkisins, en þar fást hugsanlega greiddir dagpeningar.

Eftirfarandi gildir fyrir alla þá, sem leita eftir bótum fyrir tekjutjón:

Bætur fyrir tekjutjón eru skattskyldar og er félaginu skylt að halda eftir staðgreiðslu opinbera gjalda af þeim greiðslum, sem það innir af hendi. Ef bótaþegi vill njóta persónuafsláttar, verður hann að leggja fram skattkort sitt til varðveislu hjá félaginu.

Hverju sinni skal framvísað nýju læknisvottorði, sem staðfesti óvinnufærin á útgáfudegi þess, enda er ekki tekið gilt læknisvottorð sem tilgreinir óvinnufærni fram í tímann.

Ef slasaði hefur verið óvinnufær um langa hríð eftir bótaskylt slys, áskilur félagið sér rétt til þess að kalla hann til skoðunar hjá trúnaðarlækni félagsins.

Ef sá slasaði kýs að njóta aðstoðar lögmanns við afgreiðslu á tjóni sínu, þarf hann að gefa lögmanninum skriflegt umboð til þess að fara með mál sitt, móttaka greiðslur og kvitta fyrir hans hönd. Umboð þetta leggur lögmaður síðan inn til félagsins og fara allar greiðslur þá fram með milligöngu hans eftir því sem við á. Almenn slysa og/eða sjúkratrygging greiðir ekki lögmannskostnað.

Tilkynning um slys

(fyllist út af slasaða)

TIL LEIÐBEININGAR FYRIR ÞÁ SEM VERÐA FYRIR LÍKAMSTJÓNI AF

Vátryggingartaki

Kennitala

Heimilisfang

Heimsími

GSM

Vinnusími

Póstnúmer og staður

Netfang

Nafn slasaðs

Kennitala

Netfang

Heimilisfang

Heimasími

GSM

Vinnusími

Nafn maka / nánasta aðstandanda, eða foreldri ef slasaði er barn

Kennitala

Netfang

Heimilisfang

Heimasími

GSM

Vinnusími

1. Hvenær varð slysið? Dagur, mánuður ár, kl.

2. Slysstaður, tilgreinið nákvæmlega

3. Merkið við það sem við á.

□Umferðarslys □Slys í frítíma □Vinnuslys □Slys á leið í eða úr vinnu □Slys við íþróttaiðkun □Annað

4. Skráningarnr. ökutækis, nafn íþróttafélags ef við á

5 Nafn fyrirtækis / atvinnurekanda og heimili ef við á

6. Nákvæm lýsing á tildrögum og orsök slyssins

7. Hvaða meiðsl hlutust af slysinu?

8. Varst þú undir áhrifum áfengis/lyfja

□ Já □Nei

Var lögregla kölluð til?

□Já □ Nei

Var vinnueftirlitið kallað til?

□Já □ Nei

9. Ef um banaslys er að ræða, vinsamlegast tilgreinið dánardag og stund

10. Voru sjónarvottar að slysinu? Ef já, hverjir (nöfn og símanúmer)

□ Já □Nei

11 . Hvar fékstu meðferð?

□ Heima □ Á heilsugæslust. □ Á sjúkrahúsi □ Annarsstaðar, þá hvar:__________________________________

12. Nafn og heimilisfang meðferðarstofnunar

______________________________________________

Meðferð hófst

____/____/____

Meðferð lauk

____/____/____

13. Ef um óvinnufærni er að ræða,er hún

□ 100% □ 75% □ 50% □ 25% ?

14. Ef um óvinnufærni er að ræða, hver eru áhrifin á tekjur?

15. Áttir þú við meiðsli að stríða fyrir slysið? Ef já, hvaða læknir hefur annast þig og um hvernig meiðsli var að ræða?

□ Já □ Nei

16. Áttir þú við veikindi að stríða fyrir slysið? Ef já, hvaða læknir hefur annast þig og um hvernig veikindi var að ræða?

□ Já □ Nei

17. Hefur þú legið á sjúkráhúsi vegna þessara veikinda?

□ Já □ Nei

18. Hefur þú verið metin(n) til örorku

□ Já □ Nei

Ef já, þá til greinið hvenær örorkumatið fór fram, hvernig áverka var um að ræða, hver framkvæmdi matið og hver örorkan er í %

19. Annað sem ástæða er til að komi fram:

20. Greiðslur óskast lagðar inn á bankareikning nr. _______-____-____________

Ég undirritaður(uð) votta hér með að svör mín við framangreindum spurningum eru samkvæmt minni bestu vitund rétt og sannleikanum samkvæm og þar er ekki leynt atriðum sem kynnu að skipta máli við ákvörðun félagsins um bótaskyldu og bótafjárhæð.

Einnig heimila ég félaginu og lækni þess að afla upplýsinga og gagna er geta stuðlað að réttu mati á afleiðingum slyssins. Félaginu er heimilt að veita Tryggingastofnun ríkisins, lífeyrissjóðum, vátryggingafélögum, örorkunefnd og læknum aðgang að þeim upplýsingum, sem það hefur aflað sér í tengslum við slysið og fyrra heilsufar og jafnframt að leita eftir upplýsingum hjá sömu aðilum

Dagsetning

Undirskrift vátryggðs

Staðfesting vinnuveitanda

Nafn þess slasaða

Kennitala

Hvenær hóf slasaði störf hjá fyrirtækinu

Dagvinnutímar á viku

Starfsheiti með nánari lýsing á starfsvettvangi

Tjónsdagsetning

Slysstaður

□ Frítímaslys

□ Slys í vinnutíma

□ Slys á leið í eða úr vinnu

Fjarvistir vegna slyssins

Frá

Til

Hver voru mánaðar laun hins slasaða síðustu 12 mánuði fyrir slysið að meðaltali:

Kr:

Hversu lengi mun sá slasaði halda launum og hverjar verða launagreiðslur þann tíma

Tími: Kr:

Heldur slasaði vinnu eftir að vinnufærni er náð að nýju?

□ já □ nei, ástæða?

________________________________________

Dagsetning

_________________________________________________

Stimpill og kennitala fyrirtækis

_________________________________________________

Undirskrift, Starfsheiti,

* Þegar í hlut eiga einstaklingar með sjálfstæðan atvinnurekstur skal skila inn stimpluðum kvittunum frá skattstofu um skil á staðgreiðslu skatta næstu 12 mánuðum fyrir slysið

* Ekki nauðsynlegt fyrir einstakling í sjálfstæðum rekstri.

Borgartúni 25 | 105 Reykjavík | Sími 514 1000 | Fax 514 1001 | www.vordur.is

Tags: fyrir þá, nauðsynlegt fyrir, fyrir, líkamstjóni, leiðbeiningar, verða