F168
PARENGIAMASIS VIZITAS
LR valstybės biudžeto lėšomis
2011 m. paraiškos forma
Paraišką pateikti adresu |
Švietimo mainų paramos fondo Aukštojo mokslo programų skyriui Geležinio Vilko g. 12, LT-01112 Vilnius |
Paraiška skirta dalyvauti
|
Parengiamajame vizite aptarti/parengti Tempus projektą (-us) Tempus kontaktiniame vizite ar Tempus konferencijoje, vykstančiuose ne ES šalyse, |
PARAIŠKOS TINKAMUMAS
Tikslus pavadinimas |
|
|||
Adresas |
Gatvė – numeris |
|||
Pašto indeksas |
|
Miestas |
|
|
Šalis |
|
|
||
Telefonas |
|
|
||
Faksas |
|
|
||
El. paštas |
|
|
Prašome pateikti informaciją apie ankstesnius projektus, kuriuose dalyvavo Jūsų institucija/organizacija, finansuotus pagal Tempus programą per paskutinius penkerius metus.
Pradžia (metai) |
Programa arba iniciatyva |
Veiklos rūšis |
Identifikacinis numeris |
Organizacija užsakovė |
Projekto pavadinimas |
Interneto svetainė |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pridėti eilučių, jei reikia
Ponas/Ponia |
|
|||
Vardas |
|
Pavardė |
|
|
Skyriaus pavadinimas |
|
|||
Pareigos |
|
|||
Adresas |
Gatvė - numeris (privatus adresas) |
|||
Pašto indeksas |
|
Miestas |
|
|
Šalis |
|
|||
Telefonas |
|
|
||
Faksas |
|
|
||
El. paštas |
|
|
Prašome nurodyti informaciją apie instituciją(-as)/organizaciją(-as), kurią(-s) ketinate aplankyti užsienyje (vieno parengiamojo vizito metu galima aplankyti ne daugiau kaip dvi institucijas/organizacijas). Atkreipkite dėmesį, kad jeigu ketinate vykti į dvi institucijas/organizacijas, abi jas būtina aplankyti per tą pačią kelionę į užsienį.
Tikslus pavadinimas |
Anglų kalba |
|||||
Originalus pavadinimas lotyniškais simboliais |
||||||
Juridinis statusas |
Privati |
Viešoji |
|
|||
Adresas |
Gatvė – Numeris |
|||||
Pašto indeksas |
|
Miestas |
|
|||
Šalis |
|
|
||||
Telefonas |
|
|
||||
Faksas |
|
|
||||
El. paštas |
|
|
Ponas/Ponia |
|
|||
Vardas |
|
Pavardė |
|
|
Skyriaus pavadinimas |
|
|||
Pareigos |
|
|||
Adresas |
Gatvė - numeris (privatus adresas) |
|||
Pašto indeksas |
|
Miestas |
|
|
Šalis |
|
|||
Telefonas |
|
|
||
Faksas |
|
|
||
El. paštas |
|
|
Jeigu reikia, įterpkite ir užpildykite dar vieną lentelę apie kitą priimančiąją organizaciją ir kontaktinį asmenį.
Prašome aprašyti būsimo bendradarbiavimo idėją, kurią norėtumėte plėtoti vizito metu. Prašome įvardinti būsimo projekto tikslą (-us), temą (-as) ir veiklas, kurios bus plėtojamos vizito metu, bei nurodyti planuojamą būsimo projekto pradžios datą. Jeigu ketinate dalyvauti kontaktiniame seminare ar konferencijoje, prašome aprašyti Jūsų tikslus susijusius su tokiu seminaru ir apibūdinti būsimo bendradarbiavimo idėjas, kurias turite. Jeigu Jūs planuojate aplankyti dvi institucijas parengiamojo vizito metu, prašome pagrįsti kodėl tai yra būtina.
|
Abiejų tipų vizitams: Prašome aprašyti veiklas, kurias vykdysite vizito metu. Nurodykite, ar kitų dalyvaujančių organizacijų (išskyrus Jūsų bei priimančiosios organizacijos) atstovai dalyvaus vizite. Pateikite preliminarią programą. Nurodykite kontaktinio seminaro pavadinimą ir pateikite preliminarią programą |
|
Žemiau esančioje lentelėje prašome įrašyti reikiamą informaciją. Atkreipkite dėmesį, kad parengiamojo vizito maksimali trukmė yra 5 darbo dienos, nepriklausomai nuo to, ar vykstama į vieną, ar į dvi institucijas. Vizitai gali vykti 2011 m. rugsėjo – gruodžio mėnesiais.
Šalis, į kurią vykstama |
Miestas |
Vizito pradžios data |
Trukmė (dienomis)
|
|
|
|
|
Dotacija skiriama vienam dalyviui kelionės, pragyvenimo išlaidoms padengti. Atkreipkite dėmesį, kad žemiau esančios lentelės A dalyje pateiktų kategorijų išlaidos bus kompensuojamos pagal patirtas faktines išlaidas.
Visas išlaidas prašome nurodyti litais. Pragyvenimo išlaidos skaičiuojamos pagal Lietuvos Respublikos finansų ministro įsakymą „Dėl dienpinigių ir gyvenamojo ploto nuomos normų vykstantiems į užsienio komandiruotes“
IŠLAIDŲ KATEGORIJOS |
Prašomas finansavimas (Litais) |
Faktinės išlaidos |
|
A1 Kelionės pirmyn ir atgal išlaidos |
|
A2 Viza |
|
A. KELIONĖS IŠLAIDOS, IŠ VISO (A1+A2) |
|
|
|
B. Išlaidos pagal nustatytas normas |
Prašomas finansavimas (Litais) |
Pragyvenimo išlaidos |
|
B1 Dienų skaičius |
|
B2 Pragyvenimo norma |
|
B. PRAGYVENIMO IŠLAIDOS, IŠ VISO (B1 x B2) |
|
|
|
PRAŠOMAS FINANSAVIMAS, IŠ VISO (A+B) |
|
Šią dalį turi pasirašyti ir užantspauduoti asmuo, teisiškai įgaliotas pasirašyti paraišką teikiančios institucijos/organizacijos vardu (paprastai institucijos vadovas). Atkreipkite dėmesį, kad paraiškoje, kurią siunčiate Nacionalinei agentūrai turi būti originalūs parašai ir antspaudas. |
Ponas/Ponia |
|
||||
Vardas |
|
Pavardė |
|
||
Pareigos |
|
||||
Adresas |
Gatvė – Numeris (jei skiriasi nuo aukščiau minėto) |
||||
Pašto indeksas |
|
Miestas |
|
||
Šalis |
|
||||
Telefonas |
|
|
|||
Faksas |
|
|
|||
El. paštas |
|
„Aš, žemiau pasirašęs asmuo,
Prašau Švietimo mainų paramos fondo skirti dotaciją mano atstovaujamai institucijai/organizacijai, kaip išdėstyta šios paraiškos formos 4 skyriuje.
Pareiškiu, kad:
šioje paraiškoje pateikta informacija, kiek man žinoma, yra teisinga.
Organizacija, kuriai atstovauju, turi tinkamą teisinį pagrindą dalyvauti kvietimuose teikti paraiškas.
ARBA
Organizacija, kuriai atstovauju, turi finansinių ir žmogiškųjų pajėgumų vykdyti siūlomą veiklą ar darbo programą
ARBA
Organizacija, kuriai atstovauju, pagal Kvietime apibrėžtus terminus yra priskiriama „viešajai įstaigai“ ir prireikus gali pateikti šio statuso įrodymą, kad ji yra mokymo įstaiga
ir
arba a) ne mažiau nei 50 proc. organizacijos metinių pajamų per pastaruosius dvejus metus buvo gauta iš valstybinių šaltinių;
arba b) organizacijos steigėjai yra viešosios įstaigos ar jų atstovai.
Organizacija mane įgaliojo jos vardu pasirašyti Bendrijos dotacijų sutartis.
Patvirtinu, kad:
Organizacija, kuriai atstovauju:
nėra bankrutavusi ar likviduojama, jos reikalų valdymas neperduotas teismams, ji nėra sudariusi susitarimo su kreditoriais, sustabdžiusi savo veiklos, jai nėra iškelta su tuo
susijusių bylų, ir nėra atsidūrusi analogiškoje situacijoje dėl nesilaikymo panašaus pobūdžio procedūrų, numatytų šalies įstatymuose ar reglamentuose;
nebuvo teismo sprendimu, turinčiu res judicata (galutinio sprendimo) galią, pripažinta pažeidusia profesinio elgesio principus;
nebuvo apkaltinta rimtu profesiniu aplaidumu, įrodytu bet kuriomis priemonėmis, kurias Fondas gali pagrįsti;
įvykdė savo įsipareigojimus, susijusius su socialinio draudimo įmokų ar mokesčių sumokėjimu pagal šalies, kurioje yra įsikūrusi, arba šalies, kurioje bus vykdoma dotacijos
sutartis, teisines nuostatas;
jos atžvilgiu nebuvo priimtas res judicata (galutinio sprendimo) galią turintis teismo sprendimas dėl sukčiavimo, korupcijos, dalyvavimo nusikalstamos organizacijos veikloje ar
kitokioje neteisėtoje veikloje, kenkiančioje Bendrijų finansiniams interesams;
šiuo metu jai nėra skirta administracinė nuobauda pagal Finansų reglamento (Tarybos 2002-06-25 reglamentas 1605/2002, su pakeitimas) 96(1) straipsnį
Suprantu, kad:
Organizacijai, kuriai atstovauju, dotacija suteikta nebus, jeigu suteikimo procedūros metu paaiškės, kad organizacija neatitinka bet kurio iš anksčiau išdėstytų teiginių arba atsidūrė
šiose situacijose:
pateko į interesų konfliktą (dėl šeimyninių, asmeninių ar politinių priežasčių arba dėl nacionalinio, ekonominio ar kitokio intereso, susijusio su organizacija ar asmeniu, tiesiogiai
arba netiesiogiai dalyvaujančiu dotacijos suteikimo procedūroje);
pateikė neteisingą informaciją, kurią pateikti kaip dalyvavimo dotacijos suteikimo procedūroje sąlygą nurodė nacionalinė agentūra, arba organizacija šios informacijos
nepateikė.
Jei ši paraiška būtų patvirtinta, Fondas turėtų teisę paskelbti šios organizacijos pavadinimą ir adresą, dotacijos objektą, paskirtą sumą ir lėšų skyrimo normą.
Pripažįstu, kad mano atstovaujamai organizacijai gali būti pritaikytos administracinės ir finansinės nuobaudos, jei bus nustatyta, kad ji pateikė neteisingą
informaciją arba rimtai pažeidė savo įsipareigojimus pagal ankstesnę sutartį ar dotacijos suteikimo procedūrą.
ASMENS DUOMENŲ APSAUGA
Paraiška turi būti užpildyta kompiuteriu. Visi asmens duomenys (vardai, pavardės, adresai, gyvenimo aprašymai ir kita) bus naudojami remiantis 2000 m. gruodžio 18 d. Europos
Parlamento ir Tarybos reglamentu (EB) Nr. 45/2001 dėl asmenų apsaugos Bendrijos institucijoms ir įstaigoms tvarkant asmens duomenis ir laisvo tokių duomenų judėjimo.
Paraiškos teikėjo suteikta informacija reikalinga vertinant paraišką ir bus naudojama tik šiam tikslui padalinio, atsakingo už programos įgyvendinimą. Paraiškos teikėjo prašymu,
asmens duomenys gali būti išsiųsti paraiškos teikėjui taisyti ir papildyti. Visi su šiais duomenimis susiję klausimai turi būti adresuojami nacionalinei agentūrai, kuriai teikiamos
paraiškos. Paraiškos teikėjas bet kuriuo metu gali pateikti Europos duomenų apsaugos priežiūros pareigūnui skundą dėl jo asmens duomenų naudojimo.
http://www.edps.europa.eu/
Parašas _______________________________ Data _________________________________________
Pasirašiusio asmens vardas, pavardė _____________________________________________________
Užimamos pareigos ____________________________________________________________________
Teikiančios paraišką organizacijos pavadinimas ______________________________________________
Institucijos/organizacijos antspaudas
Tags: biudžeto lėšomis, vizitas, parengiamasis, valstybės, biudžeto, lėšomis