11 BAŞVURU TARIHI …… …… ………

Azi̇lname ( İthalat Belge İşlemleri e Başvuru Sistemi)
Erasmus+ Ders Verme Hareketli̇li̇ği̇ Başvuru Formu 20162017 Genel Bi̇lgi̇ler
Gaün Hadyek Proje Başvurusunda Di̇kkat Edi̇lecek Yazim Kurallari Gaziantep

Hadyek Başvurusunda Di̇kkat Edi̇lecek Noktalar 1 Kurul Toplantısı Gündem
Tesci̇l Belgesi̇ Başvuru Formu (a Tesci̇l) Tmmob Jeoloji̇ Mühendi̇sleri̇
Tpet101 Endüstri̇yel Tasarim Tesci̇li̇ Başvuru Formu Referans no Toplam

Başvuru Tarihi: …… / …… / ……….

Protokol No: ................................

Onay Tarihi: ........ / ...... / ...........

11 BAŞVURU TARIHI …… …… ………

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ

HAYVAN DENEYLERİ YEREL ETİK KURULU BAŞVURU FORMU

Form “ Arial “9 “ punto olarak doldurulmalıdır.

Proje Yürütücüsü

Ünvanı: Adı: Soyadı: İmza:

Anabilim Dalı:

Fakülte/Enstitü:

Üniversite/Kurum:

İş telefonu:

Cep telefonu:

E-mail adresi:

Yazışma adresi:

Deney Hayvanı Kullanım Sertifikası (DHKS) Var Yok

*DHKS: Deney Hayvanları Kullanım Sertifikası

Notlar: 1- Kutucuklar, üzerleri çift tıklandıktan sonra, açılacak penceredeki ONAYLANDI

seçeneğiişaretlenmelidir.

2- Yürütücü Kısmına; Tez çalışmaları için yürütücü, danışman öğretim üyesinin, araştırma projelerinde

yürütücünün Adı ve Soyadı yazılmalıdır (Orman ve Su İşleri Bakanlığının 15 Şubat 2014 tarihli

Yönetmeliği Gereği).

3-Proje önerisine deney hayvanları kullanım sertifikasının fotokopisi eklenmelidir.

Diğer Araştırıcılar

Adı Soyadı: Ünvanı Görev Yeri Adresi İmza:

DHKS Var Yok

*DHKS: Deney Hayvanları Kullanım Sertifikası

**Canlı hayvanlar üzerinde prosedür uygulayacaklar için “Deney Hayvanları Kullanım Sertifikası”

eklenmelidir.

Projey Onayı

İlgili Anabilim Dalı yada Bölüm başkanı / Enstitü-Yüksekokul-Merkez Müdürünün:

Ünvanı:

Adı:

Soyadı:

İmzası:

Akademik Kurul Karar No: ve Tarihi:

Projenin Türü

Eğitim Yüksek Lisans Doktora Tıpta Uzmanlık Diğer

Ön Çalışma

Araştırma

Projenin Başlığı

Başvuru Tipi

Yeni Başvuru

Yenileme

Eski Protokol

Proje Desteği

Proje Önerisinin Mali Destek İçin Teklif Edileceği Fon Kuruluşu:

Yok

Erc. Üniv. BAB

TÜBİTAK

DPT

Özel Sektör

Yurtdışı Fonları

Diğer …………………………………………………………………………………………………………

Proje Tarihleri

Proje Başlangıç Tarihi: 

Proje Bitiş Tarihi: 

Proje Özeti

(Günlük dille yazılmış teknik olmayan proje özeti yazılmalıdır.)

10. Prosedürün yapılacağı yer ve adresi:

11. A) Bu proje için hayvan kullanılmayan alternatif bir yöntem varmı dır? Evet Hayır

Yanıtınız hayır ise aşağıdaki B şıkkında gerekli açıklamaları yapınız.

B) Hayvan kullanma gerekçe(leri)nizi ayrıntılı olarak açıklayınız.

12. Deney hayvanının (Soy, Tür, Cinsiyet, Yaş ve Ağırlık) seçim nedenini açıklayınız.

13.

Hayvan Türü, Cinsiyeti, Yaşı ve Sayısı

Tavşan Adet Cinsiyeti ♂ ♀ ***Yaşı

Kobay Adet Cinsiyeti ♂ ♀ Yaşı

Sıçan Adet Cinsiyeti ♂ ♀ Yaşı

Fare Adet Cinsiyeti ♂ ♀ Yaşı

Diğer* ………………………. Adet ** Cinsiyeti ♂ ♀ Yaşı

* Diğer şıkkı bildirimi için kutucuk üzeri çift tıklandıktan sonra -varsayılan metin- bölmesi doldurulmalıdır.

**Adet bildirimi için kutucuk üzeri çift tıklandıktan sonra -varsayılan metin- bölmesi doldurulmalıdır.

***Yaş; gün, ay veya yıl olarak belirtilmelidir.

14.

Hayvan Kaynağı

DEKAM

TÜBİTAK

Özel Sektör *

Yurt Dışı*

Diğer* (Belirtiniz) ………………………………………

* Hayvan kaynagının yer ve adresi, çiftlik hayvanı ise çiftlik sahibinden alınacak izin belgesi (muvaffakatname) ek olarak sunulmalıdır.

15.

Sınıflandırma Kategorisi

Yok Akut Çalışma

Cerrahi girişim Kronik Çalışma

Var

Post-operatif bakım

16.

İnvazif Kategori

Deneyde herhangi bir invazif prosedür kullanılacak mı? Evet Hayır

Kullanılacaksa; işlemler anestezi altında mı gerçekleştirilecek? Evet Hayır

Anestezi altında uygulanacak işlemler hakkında kısaca bilgi veriniz

Anestezi kullanılmayacaksa gerekçelerini açıklayınız.

17. Projeniz hakkında kısaca bilgi veriniz.

(Bu bölümde çalışmanın hipotezi ve amacı açıkça yazılmalı, proje konusuyla ilgili genel bilgiler sunulmalı, literatürde projeye temel oluşturan yayınlara atıf yapılarak konunun güncel durumu ve önerilen projenin mevcut yayınlardan farkı ortaya konmalıdır (konuyla ilişkili en az 5-10 literatür kullanılmalıdır).

Hipotez :

Amaç :

Genel Bilgi :

18. Çalışma süresince ve/veya sonrasında hayvanların;

a) Barındırma yeri:

b) Yetiştirme ve bakım koşulları (Hayvan başına düşen barınma alanı, bakım ve besleme koşulları ile ilgili bilgi verilmelidir):

19. Hayvanlar üzerinde gerçekleştirilecek tüm prosedürler (Çalışmanın materyal ve metodu: sırasıyla ayrıntılı bir şekilde belirtiniz ve kullanılacaksa uygun istatistik metodlarını yazınız ):

20. Prosedürlerin neden olacağı acı, eziyet, ızdırap ve kalıcı hasar düzeyi (Hafif, orta veya düzelmez şeklinde sınıflandırınız. Bunlara ilave olarak eğer hayvanların sağlık durumu tamamen eski haline dönmüşse bunu da belirtiniz):

21. 3R (Replacement: yerine koyma, Reduction: azaltma ve Refinement: arındırma) ilkesinin prosedürlerde uygulanma şeklini belirtiniz.

22.

Prosedürlerin Sonlandırılması

Çalışmanın (olumsuz bir koşulda) planlanan süreden önce sonlandırılması gerektiği durumda (larda), çalışmaya son verilecekse son verme ölçüt (leri) hakkında bilgi veriniz (İnsancıl öldürme metodunu belirleyiniz).

Ötenazi uygulanacak mı? Evet Hayır

Uygulanacaksa; ötenazi metodunu ( Fiziksel metot, aşırı dozda anestezik madde vs) seçme nedenleriyle birlikte tanımlayınız.

Uygulanmayacaksa çalışma sonrası hayvanların akıbeti hakkında bilgi veriniz.

23. Her gruptaki hayvan sayısını nasıl belirlediğinizi açıklayınız.

Deney Grupları	Hayvan Adedi/ Grup	Tekrar Sayısı (Varsa)

24. Her Grup için, varsa deney tekrarı sayısını nasıl belirlediğinizi açıklayınız.

25.Kullanılması planlanan anestezi, analjezi ve diğer ağrı kesici yöntemler:

A. Deney hayvanlarına uygulanacak kimyasal veya biyolojik maddeleri sıralayınız ve bilgi veriniz.

Ajanın Adı	Doz	Hacim	Veriliş Yolu	Veriliş Sıklığı	Etki Süresi

B. Deney hayvanlarına uygulanacak nöromusküler bloke edicileri sıralayınız ve bilgi veriniz.

Ajanın Adı	Doz	Hacim	Veriliş Yolu	Veriliş Sıklığı	Etki Süresi

C. Deney hayvanlarına uygulanacak pre-anestezik, analjezik ve sedatif ajanlar hakkında bilgi veriniz.

Ajanın Adı	Doz	Hacim	Veriliş Yolu	Veriliş Sıklığı	Etki Süresi

D. Deney hayvanlarına uygulanacak anestezik ajanlar hakkında bilgi veriniz.

Ajanın Adı	Doz	Ek doz	Veriliş Yolu	Veriliş Sıklığı	Etki Süresi

Anestezinin Takibi

Anestezi derinliği izlenecek mi ? Evet Hayır

İzlenecekse hangi sıklıkla yapılacağı hakkında bilgi veriniz.

F. Varsa post- operatif dönemde verilecek analjezik ajanlar hakkında bilgi veriniz.

Ajanın Adı	Doz	Ek doz	Veriliş Yolu	Veriliş Sıklığı	Etki Süresi

26.

Deney sırasında ve/ veya

sonrasında olası tehlikeli durumlar

Oluşabilecek tehlikeli madde ve/veya durumları işaretleyiniz.

Mikrobiyolojik Kontaminasyon

Kanserojen Madde

Radyoizotoplar

Biyolojik Toksinler

Diğer Risk Faktörleri

Deneyde kullanılan hayvanlar dahil, oluşacak tıbbi atıklar ve bunlar için alınacak önlemler hakkında

ayrıntılı bilgi veriniz.

27.

Deney de hayvanlar için

kısıtlayıcı durumlar

Deneyde hayvanlar için herhangi bir kısıtlayıcı durum ( Fiziksel kısıtlama su ve besin) var mı?

Evet Hayır

Varsa gerekçeleriyle birlikte ayrıntılı bilgi veriniz.

28. Hayvanların yaşamları boyunca acı ve ısdırap çekmemesi ya da çektikleri ısdırabın azaltılması için alınacak

önlemleri yazınız.

29. Hayvan sayısını ve prosedürlerinsebep olacağı acı, eziyet ve ısdırap ya da olası çevresel etkileri asgariye indirmek için uygulanacak deneysel ve gözlemsel stratejiler ile veri analiz usülleri hakkında bilgi veriniz.

30. Hayvanların birden fazla projede kullanılıp kullanılmayacağını belirtiniz.

31. Projede yer alanların yetkinliği hakkında bilgi veriniz.

32. Projenin bilime yapabileceği potansiyel katkılar nelerdir? Açıklayınız.

33. T.C.

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ

HAYVAN DENEYLERİ YEREL ETİK KURULU (EÜHADYEK)

TAAHHÜTNAME

Proje Yürütücüsü

Yardımcı araştırmacıların

Ünvanı: Adı: Soyadı: İmza:

Erciyes Üniversitesi Hayvan Deneyleri Yerel Etik Kurul Yönergesini okudum.

Yönergeye uygun olarak çalışacağımı,
Onay alınmış çalışmada; Deney Hayvanları Kullanım Sertifikası bulunmayan kişilere deney hayvanlarında herhangi bir işlem yaptırmayacağımı,
Çalışma sürecinde işlemlerde ve çalışma ekibinde yapılacak değişiklikler için Yerel Etik Kurulun iznini alacağımı,
Çalışmanın bitimini müteakip üç ay içerisinde Yerel Etik Kurula bildireceğimi,
Bu çalışma süresince Erciyes Üniversitesi Hayvan Deneyleri Yerel Etik Kurulu Yönergesinde yer alan etik ilkelere uyacağımı, beklenmeyen ters bir etki veya olay olduğunda derhal yerel etik kurula bildireceğimi

Taahhüt ederim/ederiz.

(Adı Soyadı, İmzası)

Çalışma Yürütücüsü:

Adres:

Tel iş:

Cep:

E-Posta:

34. T.C.

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ

HAYVAN DENEYLERİ YEREL ETİK KURULU (ERÜHADYEK)

TEST ve ARAŞTIRMA AMACI İLE CANLI DENEY HAYVANI KULLANIMI

İSTATİSTİKSEL UYGUNLUK KONTROL FORMU

Başvuru Tarihi:

Onay Tarihi:

Proje Yürütücüsünün

Ünvanı: Adı: Soyadı: İmza:

Anabilim dalı:

Fakülte/Enstitü:

Üniversite/Kurum:

İş telefonu:………………………………..Cep telefonu: E-mail adresi:

Yazışma adresi:

Projenin Başlığı

Hayvan Türü, Cinsiyeti, Sayısı

Tavşan Adet Cinsiyeti ♂ ♀

Kobay Adet Cinsiyeti ♂ ♀

Sıçan Adet Cinsiyeti ♂ ♀

Fare Adet Cinsiyeti ♂ ♀

Diğer Adet Cinsiyeti ♂ ♀

4.Gruplar

Deney Grupları	Hayvan Adedi/ Grup	Tekrar Sayısı (Varsa)





Toplam

5. Her gruptaki hayvan ve/ veya tekrar sayısını nasıl belirlediğinizi açıklayınız

6. Yapılacak olan teste ilişkin referans kaynak(lar) var ise bu belgeye ekleyerek Biyoistatistik Anabilim

Dalı’ na teslim edilir.

7. Biyoistatistik Anabilim dalınca doldurulacaktır.

Gruplardaki hayvan sayısı – Testin Power ı dikkate alındığında EN AZ kaç olmalıdır?

Birleştirilebilecek gruplar varsa birleştirme testin gücünü etkilemeden nasıl yapılmalıdır?

UYGUNDUR. DÜZELTİLMESİ GEREKİR

Tarih :

Öğretim Elemanı:

İmza :

Vi̇ze Başvurusu Talep Formu Yayin Tari̇hi̇29052015 Revi̇zyon Tari̇hi̇ Sayfa

Tags: başvuru tarihi:, formu başvuru, tarihi, başvuru