TÜRK KULAK BURUN BOĞAZ VE BAŞ BOYUN CERRAHİSİ DERNEĞİ

Ad Soyad

Cep Telefonu

E-mail Adresi

Doğum Tarihi

Görev Yaptığı Kurum

Uzmanlık Eğitimine Başladığı Tarih

Son İki Yıl İçerisinde Ulusal Kongre Destek Programından

□ Faydalanmadım

Ulusal Kongre İçin Hazırlanan Sözlü Sunum Başlığı

Sözlü Sunumda Yer Alanların Ad Soyadları

(İsim Sırasına Göre)

Çalışmanın Etik Kurul Onayı

□ Var

□ Yok

Çalışma İle İlgili Çıkar Çatışması Var İse Açıklayınız

Çalışmaya Maddi Destek Veren Kurum, Kuruluş Ve/Veya Kişiler

□ Yok

□ Var

Açıklayınız:

Daha Önce Etik Açıdan Bir Ceza Almadım ve Yayın Etiği Kusuru Nedeniyle Retraksiyona(Makalenin Geri Çekilmesi) uğramadı.

□ Evet

Asistan Doktor

Ad Soyad

………………………………………….

Ana Bilim Dalı Başkanı veya Eğitim Sorumlusu

Ad Soyad

………………………………………….

□ Asistan katılım destek talebi uygundur.

□ Yukarıda beyan ettiğim bilgilerin doğruluğunu beyan ve kabul ederim.