WNIOSEK O SPORZĄDZENIE DLA ZLZ OPRACOWANIA „OCENA I ANALIZA

  JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA SPORZĄDZAJĄCA WNIOSEK   MIEJSCOWOŚĆ
( ARMATOR ) WNIOSEK O WPIS
(ADRESAT) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

---

(ADRESAT) WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
(NUMER TELEFONU) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) WNIOSEK O PRZYZNANIE
MIEJSCOWOŚĆ DATA WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW

---

WNIOSEK O SPORZĄDZENIE DLA ZLZ OPRACOWANIA

WNIOSEK O SPORZĄDZENIE DLA ZLZ OPRACOWANIA

„Ocena i analiza ryzyka zawodowego dla szkodliwych czynników biologicznych, chemicznych i fizycznych”

...............................,dnia.........................

(miejscowość)

Śląska Izba Lekarsko-Weterynaryjna
ul. Walecznych 4

40-150 Katowice

WNIOSEK

Wnoszę o sporządzenie dla zakładu leczniczego dla zwierząt, którego jestem właścicielem/współwłaścicielem* opracowania dotyczącego oceny i analizy ryzyka zawodowego dla szkodliwych czynników biologicznych, chemicznych i fizycznych występujących w środowisku pracy lekarzy weterynarii oraz innych osób tam zatrudnionych

Dane dotyczące zakładu leczniczego dla zwierząt:

1. Pełna nazwa zakładu leczniczego dla zwierząt: .........................................................................................................................................

2. Adres i NIP zakładu leczniczego dla zwierząt: .........................................................................................................................................

3. Numer zakładu leczniczego dla zwierząt w ewidencji prowadzonej przez Śląską Izbę Lekarsko-Weterynaryjną: ........................................................................................................................................

4. Właściciel zakładu leczniczego dla zwierząt:

…………………………………………………………………………………………

5. Imię i nazwisko kierownika zakładu leczniczego dla zwierząt: .........................................................................................................................................

6. Imiona i nazwisko osób zatrudnionych w zakładzie leczniczym dla zwierząt oraz ich funkcje na dzień sporządzenia opracowań:

   1. lekarz weterynarii ......................................................................................

   2. lekarz weterynarii ......................................................................................

   3. lekarz weterynarii.......................................................................................

   4. lekarz weterynarii.......................................................................................

   5. lekarz weterynarii.......................................................................................

   6. technik weterynarii.....................................................................................

   7. technik weterynarii.....................................................................................

   8. personel pomocniczy..................................................................................

   9. personel pomocniczy..................................................................................

   10. personel administracyjno-gospodarczy......................................................

   11. personel administracyjno-gospodarczy......................................................

   12. ....................................................................................................................
       /inny/

   13. ....................................................................................................................
       /inny/

7. Używany sprzęt rtg, nr zezwolenia........................................................................

8. Zaplecze laboratoryjne TAK/NIE*

* -niepotrzebne skreślić

………. ……………………………

(Imię i nazwisko wnioskodawcy)

…….................................................

(Podpis wnioskodawcy)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że w/w dane są zgodne ze zgłoszonymi do ewidencji zakładów leczniczych dla zwierząt prowadzonej przez Śląską Izbę Lekarsko-Weterynaryjną. Zobowiązuję się do niezwłocznego uiszczenia należności za opracowania i przesłania wraz z wnioskiem potwierdzenia dokonanej wpłaty.

Oświadczam jednocześnie, że otrzymane opracowania będą służyły wyłącznie mojemu zakładowi leczniczemu dla zwierząt, nie będzie udostępniane lub odstępowane innym zakładom, kopiowane we fragmentach ani w całości.

…….…………………………….

(Podpis wnioskodawcy)

PIECZĘĆ JEDNOSTKI SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK MIEJSCOWOŚĆ I DATA
(DATA I MIEJSCOWOŚĆ) WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY ZE
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) URZĄD MIEJSKI W GDAŃSKU WNIOSEK

Tags: analiza ryzyka, analiza, „ocena, opracowania, wniosek, sporządzenie

---

• ANNEX V QUESTION WISE COMMENTS QUESTION NO 1 ALL
• ECOTURÍSMO TRABAJO PARCIAL N°1 “TALA DE BOSQUES Y DEFORESTACIÓN
• Z Á P I S Č 4 Z PRACOVNÍHO
• PERAN APOTEKER DALAM INDIVIDUALISASI TERAPI SEJAK DEKADE TERAKHIR INI
• SOLICITUD DE ALTA BOLSA DE EMPLEO COLEGIO
• RECLAMAŢIE ADMINISTRATIVĂ (1) MODEL DENUMIREA AUTORITĂŢII SAU
• NAME AFRICAN IMMIGRATION DIRECTIONS FILLINTHEBLANK READ THE PASSAGE TO
• 2 P ÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM ÁLLAM ÉS JOGTUDOMÁNYI DOKTORI ISKOLA
• GRAN INSTALACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN FÍSICA MÉDICA GRAN INSTALACIÓN
• NAZWA WNIOSKODAWCY ……………………………………………………………………………………………………… ADRES WNIOSKODAWCY ………………………………………………………………………………………
• MAYORAL SELECTION BY THE BOARD VS BY THE VOTERS
• COLEGIO CLARET TEORÍA DE LAS ORGANIZACIONES 4º AÑO “B”
• TÍTULO DEL TRABAJO PRÁCTICO SUBTITULO (EJ PRE ENTREGA1) FECHA
• REKTOR PISMO OKÓLNE 72018 Z DNIA 6
• ALLEGATO A ISTANZA DI FINANZIAMENTO ALLA REGIONE
• SPEED FREQUENCY WAVELENGTH EQUATION SPEED OF ALL
• STRESZCZENIE PLANU GOSPODAROWANIA WODAMI DLA OBSZARU DORZECZA WISŁY W
• EK16 İŞLETME HESABI TABLOSU …… DERNEĞI İŞLETME HESABI TABLOSU
• BUNDESBESCHLUSS AS 2018 NICHT LÖSCHEN BITTE !!
• SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN EL REGISTRO ESTATAL DE PROFESIONALES
• ENGLISH LANGUAGE LEARNER IN THE VPK CLASSROOM CASE STUDY
• ODGOJNOOBRAZOVNI RAD S OBZIROM DA DJEČJI VRTIĆ SNJEGULJICA (UZ
• MINISTARSTVO POLJOPRIVREDE 1244 NA TEMELJU ČLANKA 84 STAVKA 3
• TEMAT 1 CZY IZABELA ŁĘCKA REALIZOWAŁA HASŁA PROGRAMOWE EPOKI
• MICHAEL JOHNSON SPEECH ALL PARTY PARLIAMENTARY PRINT GROUP
• PARAFIRATI POGODBO NAROČNIK OBČINA IG GOVEKARJEVA CESTA 6 1292
• PRZEDMIOTY DO WYBORU URUCHOMIONE W INSTYTUCIE PRAWA W SEMESTRZE
• UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA SANTA CATARINA REGLAMENTO DE BIBLIOTECA DE
• BASES SISTEMA DE ACREDITACION DE PROFESIONALES FUNCIONARIOS PERÍODO 2015
• SERVICE USER INFORMATION – AUTISM DIAGNOSTIC PATHWAY FREQUENTLY

• NYSA DNIA 11052009R NR ZP122009 WSZYSCY UCZESTNICY POSTĘPOWANIA DOT
• COM DOCUMENTAR EL PAS DE L’ENTORN DE DESENVOLUPAMENT AL
• LISTA DE MATERIAL PARA 3º CURSO DE EDUCACIÓN PRIMARIA
• Joseph l Schofer Joseph l Schofer Department of Civil
• OFICINA DE COMUNICACIONES SON FUNCIONES DE LA OFICINA DE
• N° DECRETO 323695 N° EXPEDIENTE 004812018TCE FECHA DEL DECRETO
• REIAL DECRET 4861997 DE 14 D’ABRIL PEL QUAL S’ESTABLEIXEN
• НАВИГАЦИЯ 2021 ГОДА НА БОРТУ ТРЕХПАЛУБНОГО КОМФОРТАБЕЛЬНОГО ТЕПЛОХОДА «НВГОГОЛЬ»
• DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD DECRETO XXX2013 DE XX DE XXXX
• UNIVERSIDAD DE VALLADOLID EN CALIDAD DE PRESIDENTE DE COMISIÓN
• 20162017 EK 2 ÖĞRENCILER İÇIN İSTENEN BILGILER HAYATBOYU ÖĞRENMEERASMUS
• MINISTERIO DE CIENCIA E INNOVACIÓN ANEXO II  
• THE VIRGIN AND THE CHILD ON THE THRONE THE
• BANK ŻYWNOŚCI W ŁODZI IM MARKA EDELMANA (02) UL
• BIBLIOTECA CATALANA REGAL 4 LLIBRES C (CONTINUACIÓ) •
• DRAAIBOEK NAAM EVENEMENT DATUM EVENEMENT VERSIE BEHEERDER DRAAIBOEK
• UMOWA NR ……… NA ŚWIADCZENIE USŁUG OCHRONY ZAWARTA W
• EL CIUDADANO INGENIERO ELISEO MARTÍNEZ PÉREZ PRESIDENTE DEL H
• ………………………… Dnia……………… ………………………………………………… (imię i Nazwisko Zgłaszającego) ……………………………………………… ……………………………………………�
• Checklist Business Visa Check box List of Requisite Documents