TC EK2 SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI ………SOSYAL GÜVENLIK İL

BÖLÜM-I Evrak Kayıt

Evrak Kayıt No:

Kaydeden:

Açıklama:

Tarih

Saat

Hasta Bilgileri:

BÖLÜM-II Müstahaklık

Adı - Soyadı

TC Kimlik No

İkamet Adresi

Telefon No

Sos. Güvence

Sigortalının Kendisi mi? (Yakınlığı)

Sigortalı TC

MÜSTAHAK MI?

Kontrol Eden:

Açıklama:

Tarih

Saat

Rapor – Reçete Bilgileri:

BÖLÜM-III Belge Ön Kontrol

Raporu Düzenleyen Tesis

Rapor Tarihi

Gerekli belge ve bilgilerin mevcudiyeti ve mevzuata uygunluğunu kontrol eden:

Rapor No

Reçeteyi Düzenleyen Tesis

Reçete Tarihi

Reçete Pr. No

Tarih

Saat

Reçete Dr. Dip. Tes. No

Dr. Uzmanlık

BÖLÜM-IV Tıbbi

Kurum tıbbi mevzuatına uygun mu?

Kontrol eden:

Açıklama:

Tarih

Saat

BÖLÜM-V Depo-Stok

Depo stoğu var mı? (VAR-YOK)

Kontrol eden:

Cihaz Kurum depo stoklarından veriliyorsa:

Seri No:

Tarih

Saat

Demirbaş No:

…………………………………..Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi Müdürlüğü

ADRES……………………………… Tel: ………………………. Sayfa: 2/1

BÖLÜM-VI

Satın Alınan Cihaz İçin

Cihaz Türü

Marka

Model

Seri No

UBB Kayıt No

Garanti Süresi

Barkod/Karekod No

Gar. Başlama Tarihi

CPAP-BPAP için>>

Otomatik mi?

Isıtıcı-Nemlendirici

Fatura Tarihi

Satıcı/Firma

(Kaşe-İmza)

Kaydedilen bilgilerin doğruluğunu beyan ederim. Aksi takdirde gerekli yasal işlemlerin yapılmasını kabul ederim.

Fatura No

Çalışma Saati (NIVM için 0-60 Saat)

BÖLÜM-VII

Cihaz – Belge Kont

Cihazın temin yeri (Depodan-Firmadan)

İlgili Personel

Firmadan ise

BÖLÜM VI’ da belirtilen bilgiler, hasta bilgileri ile uyumlumu?

Garanti belgesi uygun mu?

Kontrol edilen cihaz ile BÖLÜM VI’ da belirtilen bilgiler tutarlı mı?

Teknik Personel

Cihazın parça ve aksesuarları tamam mı?

Cihaz sorunsuz çalışıyor mu?

BÖLÜM -VIII

TAAHHÜTNAME

Adı-Soyadı

TC Kimlik No

Sigortalı TC. No:

Cihazı Teslim Alan Kişi Bilgileri:

Adı-Soyadı

TC Kimlik No

Yakınlık

İkamet Adresi

Telefon No

Yukarıda belirtilen cihazı, belirtilmiş olan bilgiler doğrultusunda sağlam ve eksiksiz olarak teslim aldım.

İhtiyacın sona ermesi veya Kurum tarafından gerekli görülmesi halinde, cihazı ………………………………………… teslim etmeyi; vefat vukuunda kanuni mirasçıların hiçbir hak iddia edemeyeceklerini ve cihazı 30 iş günü içinde iade ile yükümlü olacaklarını; iadenin gerçekleşmemesi halinde cihazın bedelinin bahse konu tarihte geçerli KDV veya satış fiyatına dahil edilecek diğer kanuni giderler dahil rayiç bedeli üzerinden şahsım veya varislerim tarafından Kuruma defaten ödeneceğini; ödenmemesi halinde genel hükümler çerçevesinde tahsil edilmesini kabul ve taahhüt ederim.

ÖNEMLİ NOT:

1. Sağlık Uygulama Tebliği gereği, uzun süreli oksijen tedavisi gören hastaların, yıllık olarak “tedaviye devamın gerekli olduğuna dair” değerlendirmeye tabi tutulması ve bu durumun Sağlık Kurulu raporuyla belgelenmesi gerekmektedir. Aksi taktirde cihaz geri alınacaktır.

2. NİMV cihaz verilerinin kaydı için her yıl ………………….müracaat edilecektir

3. Her üç ayda bir belirtilen telefona hastanın durumu hakkında bilgi verilecek; adres, tel. değişiklikleri hemen bildirilecektir.

Teslim Alan(Ad-Soyad/ İmza)

Teslim Tarihi

…………………………………..Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi Müdürlüğü

ADRES……………………………………………………. Tel: ………………………….. Sayfa: 2/2