ZAHTJEV ZA PRISTUP INFORMACIJI PODNOSITELJ ZAHTJEVA (IME I

IME I PREZIME NAZIV PODNOSITELJA ZAHTJEVA
PODNOSITELJ ZAHTJEVA USTANOVA – ORDINACIJA VIROVITIČKOPODRAVSKA ŽUPANIJA
PODNOSITELJ ZAHTJEVA USTANOVAORDINACIJA ADRESA SPLITSKODALMATINSKA ŽUPANIJA

(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA – RODITELJSKRBNIK)
(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA –UČENIKSTUDENT) (
(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA OSOBA S INVALIDITETOM

Podnositelj zahtjeva

ZAHTJEV ZA PRISTUP INFORMACIJI PODNOSITELJ ZAHTJEVA  (IME I


ZAHTJEV

ZA PRISTUP INFORMACIJI


Podnositelj zahtjeva


.........................................................

(ime i prezime, tvrtka, odnosno naziv)


......................................................

( adresa, odnosno sjedište)


.....................................................

(telefon; e –mail)

JADROLINIJA

51000 RIJEKA

Riva 16




PREDMET : ZAHTJEV ZA PRISTUP INFORMACIJI


Podaci koji su važni za prepoznavanje informacije:

...............................................................................................................……………………………………………..

...............................................................................................................……………………………………………..

................................................................................................................…………………………………………….

...............................................................................................................……………………………………………..


Način na koji želim pristupiti informaciji ( zaokružiti) :

1.) neposredno pružanje informacije

2.) uvid u dokumente i dostavu preslika dokumenata koji sadrže traženu informaciju

3.) dostavljanje preslika dokumenta koji sadrži traženu informaciju

4.) na drugi način ( navesti koji) ........................................................


U ......................dana .….………..


.......................................

( vlastoručni potpis podnositelja zahtjeva)

Napomena: Jadrolinija ima pravo na naknadu stvarnih materijalnih troškova od podnositelja zahtjeva u svezi s pružanjem i dostavom tražene informacije




ZAHTJEV ZAPRIMLJEN DANA


.....................................................

REDNI BROJ UPISNIKA


...................................................

INFORMACIJA DOSTAVLJENA DANA


...............................................…

OB-US-08

Revizija: 1 / 02.11.2015

Str.1/1



(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA) (ADRESA PODNOSITELJA
(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA) (ADRESA PREBIVALIŠTA)
(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA) (ADRESA STANOVANJA)


Tags: informaciji podnositelj, pristupiti informaciji, zahtjev, podnositelj, pristup, informaciji, zahtjeva