CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB O S I J E

CENTAR ZA GRAĐANSKO OBRAZOVANJE (CGO) U OKVIRU PROJEKTA
ZAVODNI BROJ3695 DATUM18112019GODINE JAVNO PREDUZEĆE SPORTSKO KULTURNI CENTAR
1 O NAMA CENTAR ZA AUTOMATSKI NADZOR NAD CESTOVNIM

5 CENTAR IGW ZAGREB BARUNA TRENKA 1I 10 000
5 CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB IVANEC IVANEC Đ ARNOLDA
7.%20Odluka%20o%20davanju%20saglasnosti%20o%20kreditnom%20zaduzenju%20doo%20sportsko%20rekreativni%20centar%20bar

CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB

CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB

O S I J E K

Osijek, Gundulićeva 22



Predmet: Zahtjev za _________________________________________________


Zahtjev podnesen: OSOBNO PISMENO PO DRUGOJ OSOBI


OSOBNI PODACI:

Prezime (i djevojačko, ako ga ima)________________________________________

Ime _____________________________________________________

Datum rođenja _____________________ Mjesto rođenja _____________________

OIB ______________________

Imena roditelja (i djevojačko prezime majke) ______________________________

Adresa prebivališta ______________________________________________________

Adresa boravišta ________________________________________________________

Broj telefona-mobitela ___________________________________________________

Bračni status ___________________________________________________________

Zanimanje _______________________ Zaposlenje: DA NE

Ako DA, gdje ___________________________________________________

Prihodi (cca zadnja 3 mjeseca): Osobni dohodak ___________________________

Mirovina ___________________________________

Uzdržavanje _______________________________

Razne naknade ____________________________

Samostalna djelatnost _____________________

Poljoprivreda ______________________________

Ostalo ____________________________________


Jeste li trenutno korisnici bilo kojeg oblika pomoći u ovom Centru DA NE

Ako DA, kojeg __________________________________________________

Jeste li korisnici doplatka za pomoć i njegu u drugim sustavima DA NE

(samo za podnositelje zahtjeva za DPNJ)

Ako DA, gdje ___________________________________________________



PODACI O ČLANOVIMA DOMAĆINSTVA

Ime i prezime

Datum rođenja

Srodstvo

Radni status prihodi (okvirno)

























PODACI O IMOVINI (nekretnine i vrjednije pokretnine)

Ime i prezime vlasnika

Navesti imovinu









PODACI O ZDRAVSTVENOM STANJU

Ukratko navedite zdravstvene poteškoće i preostale sposobnosti

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



FUNKCIONIRANJE KLIJENTA

Pokretan Nepokretan Polupokretan (uz pomoć pomagala ili druge osobe)


Specifične potrebe (hranjenje, oblačenje, higijena, odlazak liječniku i sl.)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________



I Z J A V A K L I J E N T A



Izjavljujem da su navedeni podaci prema mom saznanju istiniti, a za namjerno davanje neistinitih ili nepotpunih informacija mogu snositi zakonske posljedice.

Slažem se da se gornji podaci koriste u rješavanju mog zahtjeva, kao i na drugi način u skladu sa zakonom i strukom, te da se mogu provjeriti i kod drugih izvora.



U Osijeku, _________________ _______________________

(potpis klijenta)


Prilog: popis potrebne dokumentacije


APARTMANI BRZEĆE CENTAR – KOPAONIK ZIMA 20182019 RANI BOOKING
ARENA ZAGREB OPERATIVNI STOŽER KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR SESTRE MILOSRDNICE
AUTONOMNI CENTAR NOVAKOVA 38 ČAKOVEC & KVARK KOPRIVNIČKA 70


Tags: centar za, socijalnu, centar