CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB
O S I J E K
Osijek, Gundulićeva 22
Predmet: Zahtjev za _________________________________________________
Zahtjev podnesen: OSOBNO PISMENO PO DRUGOJ OSOBI
OSOBNI PODACI:
Prezime (i djevojačko, ako ga ima)________________________________________
Ime _____________________________________________________
Datum rođenja _____________________ Mjesto rođenja _____________________
OIB ______________________
Imena roditelja (i djevojačko prezime majke) ______________________________
Adresa prebivališta ______________________________________________________
Adresa boravišta ________________________________________________________
Broj telefona-mobitela ___________________________________________________
Bračni status ___________________________________________________________
Zanimanje _______________________ Zaposlenje: DA NE
Ako DA, gdje ___________________________________________________
Prihodi (cca zadnja 3 mjeseca): Osobni dohodak ___________________________
Mirovina ___________________________________
Uzdržavanje _______________________________
Razne naknade ____________________________
Samostalna djelatnost _____________________
Poljoprivreda ______________________________
Ostalo ____________________________________
Jeste li trenutno korisnici bilo kojeg oblika pomoći u ovom Centru DA NE
Ako DA, kojeg __________________________________________________
Jeste li korisnici doplatka za pomoć i njegu u drugim sustavima DA NE
(samo za podnositelje zahtjeva za DPNJ)
Ako DA, gdje ___________________________________________________
PODACI O ČLANOVIMA DOMAĆINSTVA
Ime i prezime |
Datum rođenja |
Srodstvo |
Radni status prihodi (okvirno) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PODACI O IMOVINI (nekretnine i vrjednije pokretnine)
Ime i prezime vlasnika |
Navesti imovinu |
|
|
|
|
|
|
PODACI O ZDRAVSTVENOM STANJU
Ukratko navedite zdravstvene poteškoće i preostale sposobnosti
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FUNKCIONIRANJE KLIJENTA
Pokretan Nepokretan Polupokretan (uz pomoć pomagala ili druge osobe)
Specifične potrebe (hranjenje, oblačenje, higijena, odlazak liječniku i sl.)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
I Z J A V A K L I J E N T A
Izjavljujem da su navedeni podaci prema mom saznanju istiniti, a za namjerno davanje neistinitih ili nepotpunih informacija mogu snositi zakonske posljedice.
Slažem se da se gornji podaci koriste u rješavanju mog zahtjeva, kao i na drugi način u skladu sa zakonom i strukom, te da se mogu provjeriti i kod drugih izvora.
U Osijeku, _________________ _______________________
(potpis klijenta)
Prilog: popis potrebne dokumentacije
APARTMANI BRZEĆE CENTAR – KOPAONIK ZIMA 20182019 RANI BOOKING
ARENA ZAGREB OPERATIVNI STOŽER KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR SESTRE MILOSRDNICE
AUTONOMNI CENTAR NOVAKOVA 38 ČAKOVEC & KVARK KOPRIVNIČKA 70
Tags: centar za, socijalnu, centar