ZAHTJEV ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA SUBVENCIJE TROŠKOVA KOMUNALIJA GRIJANJA

IME I PREZIME NAZIV PODNOSITELJA ZAHTJEVA
PODNOSITELJ ZAHTJEVA USTANOVA – ORDINACIJA VIROVITIČKOPODRAVSKA ŽUPANIJA
PODNOSITELJ ZAHTJEVA USTANOVAORDINACIJA ADRESA SPLITSKODALMATINSKA ŽUPANIJA

(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA – RODITELJSKRBNIK)
(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA –UČENIKSTUDENT) (
(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA OSOBA S INVALIDITETOM

GRAD KARLOVAC OBRAZAC-SUBVENCIJE 01, 02 03 i 04







ZAHTJEV

ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA SUBVENCIJE TROŠKOVA

KOMUNALIJA, GRIJANJA I ELEKTRIČNE ENERGIJE, TE POMOĆI ZA OGRJEV


ZAHTJEV ISPUNITE ČITKO, VELIKIM TISKANIM SLOVIMA!

Podnosim zahtjev za ostvarivanje prava na subvencije troškova komunalija, grijanja i električne energije, te pomoći za ogrjev temeljem Programa subvencija troškova stanovanja i drugih oblika socijalne pomoći za 2020. godinu.


OSOBNI PODACI NOSITELJA KUĆANSTVA:

IME I PREZIME:

OIB












DATUM, MJESTO I DRŽAVA ROĐENJA:

IBAN:

ADRESA PREBIVALIŠTA (upišite adresu koja je navedena na osobnoj iskaznici):

ADRESA STANOVANJA:

TELEFON/MOBITEL:

Zaokružite STATUS kojemu pripadate:

a) STUDENT b) NEZAPOSLEN c) ZAPOSLEN d) UMIROVLJENIK e) OSTALO ________________


SA MNOM U ZAJEDNIČKOM KUĆANSTVU ŽIVE:

IME I PREZIME

DATUM ROĐENJA

OIB

SRODSTVO

STATUS

(dijete, učenik, student, umirovljenik, domaćica, nezaposlen, zaposlen kod…)































































OSTALI PODACI O KUĆANSTVU

Tip stanovanja:

1) stambena zgrada 2) kuća

Način grijanja:

1) centralno grijanje 2) ostali energenti

Energent:

1) gradska toplana 2) ogrjevno drvo 3) plin 4) električna energija


ZAHTJEVU PRILAŽEM: (označite križićem)

X

  1. preslika osobne iskaznice za svakog člana kućanstva


  1. za malodobne članove kućanstva preslika rodnog lista


  1. podatak o OIB-u za sve članove


  1. preslika tekućeg računa podnositelja zahtjeva (IBAN tekućeg računa)


Potvrdu o primanjima za svakog člana kućanstva i to:


  1. plaća, prihod od samostalne djelatnosti (obrt, poljoprivreda, mljekarstvo i dr.)


  1. odrezak mirovine, rješenje o inozemnoj mirovini


  1. rješenje o zajamčenoj minimalnoj naknadi ili odrezak zajamčene minimalne naknade


  1. izvadak iz JRR (jedinstveni registar računa - podiže se u FINI)


  1. po svakom računu evidentiranom u FINI promet:

  • za korisnike koji su koristili subvencije u 2019. godini - razdoblje od 1. siječnja 2019. do datuma podnošenja zahtjeva,

  • za korisnike koji nisu koristili subvencije u 2019. godini - razdoblje od 1. siječnja 2018. do datuma podnošenja zahtjeva


  1. uvjerenje Zavoda za zapošljavanje za nezaposlene članove


  1. preslika zdravstvene iskaznice ili uvjerenje sa MIO o neprimanju mirovine


  1. potvrda iz škole za srednjoškolce i studente koji su na redovnom školovanju


  1. preslika jednog računa troškova komunalija (Inkasator)


  1. preslika jednog računa troškova centralnog grijanja (Gradska Toplana)


  1. preslike jednog računa troškova električne energije (Elektra Karlovac)


  1. uredovna potvrda i Izvadak iz zemljišne knjige Općinskog suda za sve članove kućanstva


  1. najmoprimac - podstanar, preslika ugovora o najmu stana


  1. ostala dokumentacija po potrebi, a na zahtjev stručnog suradnika



Za istinitost i točnost navedenih podataka snosim materijalnu i kaznenu odgovornost.


(potpis podnositelja zahtjeva)






ISPUNJAVA NADLEŽNA OSOBA


SLUŽBENA ZABILJEŠKA:


Šifre računa

KOMUNALIJE (Inkasator):

GRIJANJE (Gradska Toplana):

ELEKTRIČNA ENERGIJA (Elektra Karlovac):



  1. Podnositelju zahtjeva odobrava se:

  1. subvencija centralnog grijanja u iznosu 110,00 kuna u sezoni grijanja, odnosno 48,00 kune izvan sezone grijanja,

  2. subvencija komunalija u visini 60% troškova,

  3. subvencija električne energije u iznosu od kuna mjesečno

za razdoblje od do .



  1. Podnositelju zahtjeva odobrava se novčana pomoć za ogrijev u iznosu 900,00 kuna.



  1. Podnositelju zahtjeva odobrava se božićnica.




Karlovac . . 20 .

(Stručna suradnica)


(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA) (ADRESA PODNOSITELJA
(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA) (ADRESA PREBIVALIŠTA)
(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA) (ADRESA STANOVANJA)


Tags: grijanja i, centralnog grijanja, ostvarivanje, grijanja, zahtjev, subvencije, prava, komunalija, troškova