………………… (IMIĘ I NAZWISKO) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) (MIEJSCE

……………………………… ………………………………… (OZNACZENIE PRACODAWCY) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) SKIEROWANIE
WNIOSKODAWCA ……………………………………………… ……………………………………………… ADRES SIEDZIBY
( MIEJSCOWOŚĆ I DATA ) ……………………………………………………… ( NAZWISKO

(DENUMIREA UNITATII) ADRESA…………………………………………………… …………………………………………………………… NRTELEFON………………………………………………… COD UNIC DE
(IMIĘ I NAZWISKO) …………………………………………………………………………… (PESEL LUB NR DOKUMENTU
(MIEJSCE I DATA) …………………………………… NAZWA I ADRES BENEFICJENTA

Wzór wniosku o podział nieruchomości

.................................................................... .…................………………

(Imię i Nazwisko) (Miejscowość data)

....................................................................

(Miejsce zamieszkania)

...................................................................

(Kod pocztowy)

...................................................................

(Nr tel).

^Wójt

^{Gminy
Szczecinek}

Zwracam(y) się z prośbą o wszczęcie postępowania o podział nieruchomości oznaczonej w katastrze nieruchomości jako działka.................położona w obrębie.........................................

Podział ma na celu ( w przypadku dokonywania podziałów nieruchomości, o których mowa w art. 93 ust. 2a i art. 95,) ................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Przewidywany dostęp do drogi publicznej dla wydzielanych działek:

od ulicy/drogi .................................................. poprzez:

* drogę wewnętrzną oznaczoną nr działki(ek)......................................stanowiącą własność

.................................................................................................................................................
* ustanowienie służebności drogowych przez działki ...........................................................

.................................................................................................................................................

(czytelne podpis/y wnioskodawcy/ów)

............................................

……………………………

*właściwe podkreślić

Załączniki do wniosku:

1. Dokument stwierdzający tytuł prawny do nieruchomości.

1a. Odpis z rejestru przedsiębiorców (w przypadku spółek prawa handlowego, spółdzielni, przedsiębiorstw).

2. Wypis z katastru nieruchomości (ewidencji gruntów i budynków) i kopia mapy katastralnej, obejmująca nieruchomość podlegającą podziałowi.

3. Wstępny projekt podziału (4 egz.) - z wyjątkiem podziałów, o których mowa w art. 95 Ustawy o gospodarce nieruchomościami (Dz. U. z 2020 r. poz. 1990) tj. niezależnie od ustaleń planu miejscowego.

4. Pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków, w przypadku nieruchomości wpisanej
do rejestru zabytków.

5. Protokół przyjęcia granic nieruchomości wraz ze szkicem granicznym.

6. Wykaz zmian gruntowych.

7. Wykaz synchronizacyjny, jeżeli oznaczenie działek w ewidencji gruntów jest inne niż w księdze wieczystej.

8. Mapa z projektem podziału.

(MIEJSCOWOŚĆ DATA) DO ………………………………………………………… ( WYMIENIĆ NAZWĘ
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) …………………………… (PIECZĘĆ OSP) KOMENDANT POWIATOWY
(VARDAS IR PAVARDĖ DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS) ……………… ………………………………

Tags: (imię i, …………………, (miejscowość, data), (imię, nazwisko), (miejsce