UWAGA FORMULARZ WNIOSKU JEST DRUKIEM DWUSTRONNYM! DOKUMENT WYDRUKOWANY JEDNOSTRONNIE

(UWAGA WYKONAWCY PROSZENI SĄ O WYPEŁNIENIE PUSTYCH RUBRYK W
ARTYKUŁY PLASTYCZNE I BIUROWE UWAGA WSZYSTKIE ARTYKUŁY PLASTYCZNE POWINNY
…………………………… (PIECZĘĆ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ) UWAGA ! POUCZENIE 1 PODANIE

INFORMACJA WYMAGANE DOKUMENTY DOTYCZĄCE PRZEDSTAWIONYCH FORM ZABEZPIECZENIA UWAGA
INFORMACYJNODORADCZY PAKIET NA TEMAT ZADŁUŻENIA UWAGA PONIŻSZYCH INFORMACJI
JAK POWINNO BRZMIEĆ? ( UWAGA SŁUCHOWA UTRWALANIE ĆWICZONYCH GŁOSEK

formularz wniosku o certyfikację

UWAGA: FORMULARZ WNIOSKU JEST DRUKIEM DWUSTRONNYM! DOKUMENT WYDRUKOWANY JEDNOSTRONNIE BĘDZIE WYMAGAŁ PONOWNEGO ZŁOŻENIA!


Wniosek wpłynął do LTT


paralotnie

PG

Numer sprawy







.................................................................................................. ..............................................., dnia ................................. r.

Oznaczenie podmiotu wnioskującego (imię nazwisko lub nazwa) (miejscowość)


..................................................................................................

(siedziba-adres)


...................................................................................................



PG/C



Numer wpisu w Ewidencji ULC

URZĄD LOTNICTWA CYWILNEGO

DEPARTAMENT TECHNIKI LOTNICZEJ

ul. M. Flisa 2

02-247 Warszawa


Wniosek o wydanie ZATWIERDZENIA / Aktualizacja danych / wniosek o określenie wymagań technicznych dla paralotni (niepotrzebne skreślić)

na podstawie rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 26 marca 2013 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy – Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków (Dz. U. z 2013 r., poz. 440, zał. Nr 2 )

(sprzęt paralotniowy)

Część I. Dane podmiotu


Postaw „X” obok punktów, których treść uległa aktualizacji:


1.

Oznaczenie podmiotu (imię nazwisko lub nazwa)

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………


2.

Siedziba (adres)

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………


3.

Kontakt (adres/tel/e-mail)

………………………………………………………………………………………………


4a.

Podstawa prawna prowadzenia działalności gospodarczej -jeżeli dotyczy (*niepotrzebne skreślić):

*KRS Nr 

* wpis do prowadzonej przez …………………………………………………………………………………


ewidencji działalności gospodarczej o Nr ……………………………………………

4b.

Oświadczenie o sposobie prowadzenia działalności w innej formie –w przypadku nieprowadzenia działalności gospodarczej (niepotrzebne skreślić):

- na umowy cywilno prawne,

- nieodpłatnie,

- nieodpłatnie w ramach członkostwa w …………………………………………(wpisać nazwę „stowarzyszenia”),

- na własne potrzeby,

- w ramach jednostki budżetowej,

- (w inny sposób, wpisać jaki) …………………………………………………………………………………


5.

Numer (*niepotrzebne skreślić): *identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej REGON , lub

*ewidencyjny PESEL , lub

*dla podmiotów z innych państw dokument równoważny: ................................................................................................................................................


6.


Miejsca wykonywania podstawowej działalności






7.

Miejsce przechowywania dokumentacji

................................................................................................................................................


Część II. Zakres prowadzonej działalności podlegający zatwierdzeniu


„X”

Zakres ogólny

projektowanie, produkcja, naprawa i obsługa techniczna sprzętu paralotniowego


Zakres szczegółowy

naprawa i obsługa techniczna sprzętu paralotniowego, w tym przeglądy i dopuszczanie do lotów

oraz projektowanie i produkcja n/w sprzętu paralotniowego (z wymienionych rodzajów sprzętu niepotrzebne skreślić):

- skrzydła

- uprzęże

- wózki

- napędy


Część III. Osoba odpowiedzialna za zapewnienie kontroli jakości (w podmiocie jako całości)


„X”

Imię

Nazwisko

Kwalifikacje






Część IV. Lista mechaników zgłaszanych do ewidencji prowadzonej przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego, wykonujących obsługę techniczną paralotni, w tym naprawy, przeglądy i dopuszczanie do lotów, oraz mechaników wykonujących nadzór nad tymi czynnościami


„X”

Imię i nazwisko

Informacja o posiadanych kwalifikacjach mechanika poświadczenia obsługi
(symbole/ skróty uprawnień)

Zakres czynności wykonywany
w ramach podmiotu –wpisać jeśli zakres jest węższy od podanego wyżej






























Część V. Oświadczenia osób wymienionych w części III i IV


1. Potwierdzam posiadanie ważnych wymienionych powyżej kwalifikacji i uprawnień oraz podjęcie się, w ramach podmiotu określonego w części I, wymienionych powyżej czynności.

2. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926,
z późn. zm.) osoba, której dotyczą dane, została poinformowana o celu i procedurze przetwarzania ww. i wyraża zgodę na ich przetwarzanie w celu wydania zatwierdzenia i wpisu do ewidencji prowadzonej przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego oraz na umieszczenie tych informacji w ewidencji udostępnianej w siedzibie ULC
i delegaturach terenowych, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej
z dnia 26 marca 2013 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy – Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków (Dz. U. z 2013 r., poz. 440, zał. Nr 2).

3. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o prawie wglądu do moich danych osobowych oraz o możliwości ich poprawiania.

4. Posiadam opracowany (zgodnie z wymaganiami ww. rozporządzenia) wzór pieczęci używanej do poświadczeń.


Imię

Nazwisko

Podpis



























Część VI. Sposób oznaczania produktów dopuszczonych do obrotu


„X”

Rodzaj produktu (z wymienionych rodzajów sprzętu niepotrzebne skreślić):

Sposób oznaczania (nr załącznika do wniosku)


- skrzydła



- uprzęże



- wózki



- napędy




Część VII. Oświadczenia w imieniu podmiotu


.1. Oświadczam, że wytwarzane podzespoły paralotni będą dostarczane użytkownikom oznaczone w/w tabliczkami znamionowymi oraz z deklaracją zgodności albo innym dokumentem informującym o spełnieniu przez egzemplarz wymagań technicznych. Do czasu przeprowadzenia oceny potwierdzającej spełnienie wymagań technicznych tabliczka znamionowa lub zamieszczone dodatkowe oznaczenia podzespołów paralotni zawierają informację: „Konstrukcja nieprzeznaczona do lotów z pasażerem oraz lotów ucznia-pilota” lub zamiast numeru certyfikatu informację „PROTOTYP”.


.2. Po zapoznaniu się z wymaganiami mających zastosowanie przepisów, właściwych dla zakresu wnioskowanej działalności lotniczej, oświadczam, że podmiot, który niniejszym zgłaszam, spełnił wymagania przepisów ustanowionych dla wydania przedmiotowego zatwierdzenia, wdrożył zgłoszone we wniosku i załącznikach sposoby postępowania, uwzględniając zaproponowane wymagania techniczne, posiada (opracowane zgodnie
z wymaganiami ww. rozporządzenia) wzory: tabliczek znamionowych, kart paralotni, oznaczeń zdatności podzespołów paralotni, wykazu podzespołów paralotni dopuszczonych do lotów, a także instrukcje obsługiwanych paralotni (lub przy ich braku uzgodnione z Prezesem ULC zasady postępowania) i wnioskuje o:

wszczęcie przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego procesu zatwierdzenia i wydania zatwierdzenia
w zakresie działalności podanej we wniosku

oraz

określenie wymagań technicznych dla paralotni, w tym -skrzydeł, -uprzęży, -wózków, -napędów
(niepotrzebne skreślić).

.3. Potwierdzam prawdziwość danych wymienionych powyżej i oświadczam, że w procesach projektowania, produkcji, napraw i obsługi podmiot będzie uwzględniał wymagania techniczne, tak aby zapewnić ich spełnienie przez poszczególne egzemplarze podzespołów paralotni. W przypadku zmiany przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego wymagań technicznych podmiot dostosuje wdrożone sposoby postepowania do zmienionych wymagań.


4. Proszę o umieszczenie na stronie internetowej ULC danych o podmiocie wymienionych
w części I pkt 1,2 i 3 oraz w części II (właściwe pole wyboru oznaczyć „X”)

TAK


NIE




Do wniosku załączam:

1. oświadczenie o wielkości podmiotu / wykaz załączników,

2. załączniki zgodnie z wykazem



......................................................................

Imię, nazwisko /pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela podmiotu




Informacja dla wnioskującego producenta: Przed złożeniem wniosku należy zapoznać się z wymaganiami mających zastosowanie przepisów,
a w szczególności załącznikiem nr 2 Paralotnie do rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 26 marca
2013 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy – Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków ( Dz. U. z 2013 r., poz. 440), opracować wzory: tabliczek znamionowych podzespołów paralotni, kart paralotni, oznaczeń zdatności podzespołów paralotni, wykazu podzespołów paralotni dopuszczonych do lotów, a także posiadać instrukcje obsługiwanych paralotni (lub przy ich braku uzgodnione z Prezesem ULC zasady postępowania), spełnić wymagania przepisów ustanowionych dla wydania przedmiotowego zatwierdzenia, wdrożyć zgłoszone we wniosku i załącznikach sposoby postępowania, uwzględniając zaproponowane wymagania techniczne. Wymagania techniczne dla paralotni określa każdorazowo na wniosek zainteresowanego Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego. Propozycję wymagań technicznych przedstawia wnioskujący. Wymagania techniczne mogą zostać określone lub zmienione przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w oparciu o najnowszą wiedzę związaną z eksploatacją wyrobów, a także w związku
z zaistniałymi zdarzeniami lotniczymi.


OŚWIADCZENIE PODMIOTU/

Załącznik wpłynął do LTT


paralotnie

PG

Numer sprawy


WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW



Załącznik do wniosku / aktualizacji danych


z dnia: ……………… podmiotu: (oznaczenie)………………………….....................................


(siedziba)……………………………………………………………

ubiegającego się o zatwierdzenie dotyczące projektowania, produkcji i obsługi sprzętu paralotniowego


OŚWIADCZENIE PODMIOTU


W działalności podlegającej zatwierdzeniu będzie brało udział (niepotrzebne skreślić):

- do 5 osób

- powyżej 5 osób


WYKAZ WYPEŁNIONYCH ZAŁĄCZNIKÓW / UZASADNIENIE ICH BRAKU


Numer załącznika

Nazwa załącznika

Liczba stron lub zapis

„ BRAK”

Uzasadnienie braku załącznika (niepotrzebne lub niewłaściwe skreślić i dopisać faktyczne)

Załącznik 1

Informacje o sposobie zapewnienia niezbędnych osób funkcyjnych podczas prób, odbioru sprzętu i kontroli jakości



Załącznik 2

część A

Schemat struktury organizacyjnej
związanej z zatwierdzaną działalnością


podmiot prowadzi w składzie do pięciu osób działalność podlegającą zatwierdzeniu

Załącznik 2

część B

Informacje dotyczące przygotowania zawodowego personelu: kierowniczego, nadzorującego
i wykonawczego


podmiot prowadzi w składzie do pięciu osób działalność podlegającą zatwierdzeniu

Załącznik 2

część C

Imiona i nazwiska osób odpowiedzialnych
za kontrolę jakości i zakres odpowiedzialności


podmiot prowadzi w składzie do pięciu osób działalność podlegającą zatwierdzeniu

Załącznik 2

część D

Schemat systemu zapewnienia jakości


podmiot prowadzi w składzie do pięciu osób działalność podlegającą zatwierdzeniu

Załącznik 3

część A

Dane podstawowych kooperantów wykonujących podzespoły i zakres kooperacji


podmiot nie prowadzi kooperacji z innymi podmiotami w zakresie zatwierdzanej działalności

Załącznik 3

część B

Informacje o sposobach zapewnienia jakości lub sposobach odbioru podzespołów dostarczanych przez kooperantów niebędących zatwierdzonymi producentami


podmiot nie wykorzystuje podzespołów dostarczanych przez kooperantów niebędących zatwierdzonymi producentami

Załącznik 4

Sposób oznaczania produktów
dopuszczonych do obrotu



Załącznik 5

Propozycja wymagań technicznych (z wymienionych rodzajów sprzętu niepotrzebne skreślić):



- skrzydła

- uprzęże

- wózki

- napędy

Załącznik 6

Wniosek o uzgodnienie zasad postępowania
w przypadku braku instrukcji obsługiwanych paralotni
(w tym proponowane zasady)


podmiot posiada instrukcje obsługiwanych paralotni





RAZEM

Imię i nazwisko/pieczęć
i podpis upoważnionego przedstawiciela podmiotu



Data:

załączników


stron





Paralotnie druk-wzór z dnia 15-04-2013 strona: 3/4



KARTA PRACY DO DOŚWIADCZEŃ UWAGA POLA Z POLECENIAMI
KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA SĄDOWEGO UWAGA KARTĘ
KONSPEKT DO ZAJĘĆ Z WORD’A CZ 1 UWAGA


Tags: dokument wydrukowany, państw dokument, wydrukowany, uwaga, drukiem, formularz, wniosku, dokument, dwustronnym!, jednostronnie