POLANKA WIELKA DNIA ………………… ……………………………………… ………………………………………… (IMIĘ I NAZWISKO

POLANKA WIELKA DNIA ………………… ……………………………………… ………………………………………… (IMIĘ I NAZWISKO
UCHWAŁA NR ……… WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ „WIELKOPOLANKA” W





Polanka Wielka, dnia …………………


Polanka Wielka, dnia …………………

………………………………………...


…………………………………………

(imię i nazwisko oraz adres)





W N I O S E K


o podłączenie nieruchomości do gminnej sieci wodociągowej




Zwracam się z prośbą o podanie warunków technicznych na przyłączenie do gminnej sieci wodociągowej nieruchomości, oznaczonej numerem działki…………….……..

…………………………………………………………………………………………………...

Położonej w Polance Wielkiej przy ul………………………………………………..

Działka powyższa jest zabudowana budynkiem:………………………………………

(lub jest niezabudowana).


Planowane zużycie wody:


a)do celów bytowych ………- m3/dobę


b)do celów innych ………- m3/dobę


Oświadczam, że jestem właścicielem działki nr ………………………………………………

na podstawie aktu Notarialnego (nr księgi wieczystej)………………….……………………..




…………………………………..

(podpis)


załączniki:

- plan sytuacyjny sporządzony na kopii aktualnej mapy do celów projektowych w skali 1:1000

wraz z nakreśleniem planowanej linii przyłącza.



Klauzula informacyjna


Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej nr L119 z dnia 4.05.2016), dalej Rozporządzenie, informuję że:

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych, dalej Administrator, jest Gminy Polanka Wielka ul. Długa 61, 32-607 Polanka Wielka, występująca jako przedsiębiorstwo wodociągowo-kanalizacyjne.

  2. Kontakt do Inspektora Ochrony Danych e-mail: [email protected]

  3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane i przechowywane będą w celu niezbędnym do realizacji umowy i jej zadań statutowych i nie będą udostępniane innym podmiotom i instytucjom z wyjątkiem uprawnionym na podstawie przepisów prawa oraz tym, z którymi firma zawarła umowę powierzenia przetwarzania danych zgodnie z art. 28 Rozporządzenia.

  4. Gminy Polanka Wielka jako przedsiębiorstwo wodociągowo-kanalizacyjne gromadzi i przetwarza tylko te dane osobowe, które są niezbędne dla zawarcia umowy lub realizacji zadań wynikających z przepisów prawa, w tym obowiązującego w gminach, na terenie których Urząd jako przedsiębiorstwo wykonuje ich zadania własne, Regulaminu dostarczania wody i odprowadzania ścieków.

  5. Podanie danych osobowych jest dobrowolne jednak niezbędne do zawarcia umowy lub realizacji zadań podmiotu, o których mowa w pkt 4. Nie podanie danych osobowych skutkuje brakiem możliwości zawarcia umowy z Gminą Polanka Wielka jako przedsiębiorstwem wodociągowo-kanalizacyjnym w zakresie i wykonania jej zadań.

  6. Posiada Pani/Pan prawo do:

  1. Pani/Pana dane osobowe przekazane Gminie Polanka Wielka jako przedsiębiorstwu wodociągowo-kanalizacyjnemu będą przetwarzane wyłącznie w przypadkach określonych w art. 6 ust. 1 pkt b) Rozporządzenia.

  2. Dane udostępniane przez Panią/Pana nie będą podlegały profilowaniu. Firma nie będzie ich przekazywać, ani też nie ma takiego zamiaru, do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

Przyjmując powyższe informacje oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie, na zasadach tam określonych, moich danych osobowych dla potrzeb działalności Gminy Polanka Wielka jako przedsiębiorstwu wodociągowo-kanalizacyjnemu z siedzibą w Polance Wielkiej.



………….…………………… ………..……....……………………………….

Imię i nazwisko składającego oświadczenie Data i podpis składającego

oświadczenie


…………………………………………………

Pieczątka i podpis pracownika przyjmującego wniosek

POLANKA WIELKA DNIA ………………… ……………………………………… ………………………………………… (IMIĘ I NAZWISKO


Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

w przypadkach niewynikających z przepisów prawa


Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminę Polanka Wielka, występujący jako przedsiębiorstwo wodociągowo-kanalizacyjne przy ul. Długa 61. zawartych we wniosku/zgłoszeniu/formularzu w celu i zakresie niezbędnym do realizacji sprawy objętej w niniejszym wniosku/zgłoszeniu/formularzu.


.............................................................

Data i podpis osoby wyrażającej zgodę





Tags: (imię i, ………………………………………, …………………, (imię, wielka, nazwisko, polanka, …………………………………………