INFORMACIÓN PERSONAL FECHA NOMBRE COMPLETO SEXO

029 Guía Información y Asistencias Turísticas Currículo Comunitat Anexo
“rectángulo Redondeado 13 Taller de Gestión de la Información
Focus Group Para Obtener Información Sobre el Procedimientos de

Formulario de Notificación Previa de Entrada en Puerto Información
Información Básica Sobre Protección de Datos Responsable del Tratamiento
Información Curricular Francisco Alejandro Piña Antón Perfil Francisco Posee

INFORMACIÓN PERSONAL	FECHA: ___________________
Nombre completo ______________________________________	Sexo : O Feminina O Masculino
Direccion: ____________________________________	Estado civil: O Casado
Cuidad, Estado, Cogido Postal: _____________________________	O Soltero O Divorciado O Viudo
Apodo: ______________________________________________	SS#: ______________________
Telefono de casa: ______________________________________	Fecha de nacimiento:
Telefono de trabajo: ____________________________________	__________________________
Numero de celular: _____________________________ E-mail______________________________

Quien Lo Referiro: O Nombre de persona: ________________________________________

O Seguro O Directorio de telefono O Internet O Z dentistry Website

Otro (especifique) _____________________________________________________________________

INFORMACION DE SEGURO – No llene esta parte si Usted es la persona que tiene el seguro.
Nombre completo ________________________________________	Telefono de casa:__________
Direccion: ______________________________________	Telefono de trabajo: ________
Cuidad, Estado, Cogido Postal: _____________________________	Celular: ___________________
Estado de empleo: O Tiempo completo O Tiempo parcial O Retirado	SS#: _____________________
Patron: _________________________________________________	Fecha de nacimiento: __________________________
Seguro dental: __________________________________________	Sexo : O Feminina O Masculino
Estado civil: O Casado O Soltero O Divirciado O Viudo

HISTORIA DENTAL

Dentista previo: ________________ Fecha de sus ultimos rayos-x:________ Fecha de su ultima sita:_________

Cuales problemas tiene?.

O Mal olor de boca O Moliendo la quijada O Sensitivo al calor

O Sangramiento de enciás O Dientes sueltos/Quebrados O Sensitivo a dulces

O Retiniedo de quijada O Tratamiento Periodontal O Sensitivo al morder

O Comida entre los dientes O Sensitivo al frio O Mal de garganta

Cuantas veces usa el hilo dental?__________________ Cuantas veces se cepilla los dientes?_______________

HISTORIAL MEDICO

Medico: ______________________________________

Telephono de Medico: _____________________

Cuales Medicamentos Toma? _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

A tenido algun cirugia en los ultimos 12 meses? O Si O No Que tipo?____________________________

Tiene Alergias?: O Ninguna Alergias
O Aspirina	O Antibioticos	O Metales O Otras (especifique)
O Codeine	O Joyas	O Penicilina
O Anastesia dental	O Látex	O Tetracycline

Fuma? O Si O No

Solo Para Mujeres	Usa algun metodo de contracepcion? O Si O No
Esta embarazada? O Si O No	Cuantas semanas tiene de embarazo? ____________
Le esta dando pecho a su bebe? O Si O No

Por Favor Marque Si Tiene Las Enfermedades Que Siguien.
O Sangramiento abnormal	O Chemotherapia	O Desmayo	O Hipertensión	O Terapia de radiación
O Alcoholismo o Drogas	O Colitis	O Ampollas de fiebre	O Problemas de los Riñones	O Fiebre reumática
O Anemia	O Corazon defectivo congenito	O Dolores de cabeza	O Problemas del Igado	O Zoster
O Angina pectoris	O Cirugia cosmetica	O Glaucoma	O Baja presión de sangre	O Sickle cell disease
O Artritis	O Diabetes	O SIDA+ HVI	O Problemas de los Pulmones	O Problemas de sino
O Huesos artificiales	O Problemas con respiracion	O Infarcto del corazon	O Prolapso de la Valvula Mitral	O Infarcto cerebral
O Valvula del corazon artificial	O Abusador de drogas	O Cirugia del corazon	O Osteoporosis	O Problemas del tiroides
O Asma	O Anorexia o Bulimia	O Hemophilia	O Marca paso del corazon	O Tuberculosis
O Transfución de sangre	O Enfisema	O Hepatitis	O Problemas psiquíatrias	O Úlceras
O Cancer	O Epilepsia			O Venéreo

AUTORIZACION

La informacion que he puesto arriba es correcta dentro de mi conocimiento.

Entiendo que soy responsable por todos los cargos cuando mi seguro pague o no.

Certifico que yo, o mis dependientes tienen cobertura con y que yo quiero que la seguranza page directamente al Dr. Zatarain todos los beneficios de mi seguro dental que me pertenecen por sus servicios. Dr. Zatarain puede usar mi informacion de salud y solamente puede darle esta informacion a la compañia de mi seguro y sus agentes para obtener pago por sus servicio o para obtender pago por los beneficios de mi seguro.

Firma_______________________________________________________Fecha_________________________

Imprima su nombre: _______________________________________________________________________

Item nº 1 Habilidades Para Entrevistar y Obtener Información
Lengua Castellana un Poco de Información e ste
Norma Para Establecer la Estructura de Información de Montos

Tags: completo ______________________________________, tiempo completo, nombre, información, fecha, personal, completo