KONIUSZA DNIA………………………… WNIOSKODAWCA IMIĘ I NAZWISKO PESEL

KONIUSZA DN ………………………… ………………………………… IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY ………………………………
KONIUSZA DNIA IMIĘ I NAZWISKO ADRES (POBYT
KONIUSZA DNIA………………………… WNIOSKODAWCA IMIĘ I NAZWISKO PESEL

PROJEKT ZAŁĄCZNIK DO UCHWAŁY NR RADY GMINY KONIUSZA

Koniusza, dnia…………………………

...........................................................

Wnioskodawca /imię i nazwisko PESEL /


...................................................

/miejscowość/


....................................................

/ulica/

....................................................

Tel. kontaktowy

Kierownik

Urząd Stanu Cywilnego

w Koniuszy


Wniosek o wpisanie wyroku orzeczonego poza granicami RP

(dot. państw UE, które ratyfikowały Rozporządzenie RE w sprawie wzajemnego uznawania wyroków rozwodowych)

Wnoszę o wpisanie do aktu małżeństwa sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w Koniuszy pod nr ................................................................................................

dot.......................................................................................................................

zagranicznego wyroku rozwodowego *separacji* lub unieważnieniu małżeństwa*:

Nazwa organu orzekającego rozwód* separację* lub unieważnieniu małżeństwa* miejscowość, państwo:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data wydania oraz uprawomocnienia orzeczenia;……....................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Załączniki:

  1. wyrok rozwodowy wraz z tłumaczeniem przysięgłym

  2. dokument stwierdzający, że wyrok jest prawomocny, wraz z tłumaczeniem przysięgłym

  3. dokument stwierdzający, że pozwanemu doręczono właściwe wezwanie (dot. wyroku zaocznego) wraz z tłumaczeniem

  4. zaświadczenie wydane w sprawach małżeńskich na pod. art. 39 Rozporządzenia RE z dnia 27.11.2003r. wraz z tłumaczeniem przysięgłym

  5. pełnomocnictwo



……………………............................

(podpis wnioskodawcy)


Opłata skarbowa:


-wpisanie wzmianki –11 zł

-pełnomocnictwo –17 zł

* niepotrzebne skreślić





Tags: dnia………………………… ..........................................................., koniusza, nazwisko, dnia…………………………, wnioskodawca, pesel