(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) (IMIĘ I

(miejscowość Data) Protokół Dnia w
…………… ……… dn …………………… (miejscowość) (data) …………………………………………………………………… (imięimiona
(miejscowość Data) (oznaczenie Organizacji Imię i Nazwisko) (dokładny

………………………… (miejscowość Data) ………………………… (pieczęć Szkoły) Opinia o
………………………… Dnia ………………… (miejscowość) ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… (dane Kontaktowe
………………………………… (miejscowość) (data) Pełnomocnictwo (do Dokonania Czynności Procesowej) ja

....................................................

(miejscowość i data)

...........................................................................................................


...........................................................................................................


...........................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)



Burmistrz Skarszew

pl. Hallera 18

83-250 Skarszewy



WNIOSEK

O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY


Na podstawie art.52 w związku z art.64 ustawy z dnia 27.03.2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. Nr 80, poz.717 z późn.zm.) wnoszę o ustalenie warunków zabudowy dla inwestycji polegającej na:


...............................................................................................................................................................................................................



...............................................................................................................................................................................................................



...............................................................................................................................................................................................................

(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia inwestycyjnego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych, nr ewidencyjny działki lub zespołu działek)


Niżej podaję dane o zamierzonej inwestycji (budowie):


  1. Granica terenu objętego wnioskiem, przedstawiona na kopii mapy zasadniczej lub, w przypadku jej braku, na kopii mapy katastralnej, przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, obejmującej teren, którego wniosek dotyczy, i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500 lub 1:1000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000.


  1. Charakterystyka inwestycji:


  1. zapotrzebowanie na wodę, energię oraz sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków, a także inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej, a w razie potrzeby również sposób unieszkodliwiania odpadów:


.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

  1. planowany sposób zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenie i gabaryty projektowanych obiektów budowlanych, przedstawione w formie opisowej i graficznej:


...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

  1. charakterystyczne parametry techniczne inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko

np. rodzaj technologii, podstawowe dane technologiczne, ilość wykorzystywanych surowców, rodzaj i przewidywana wielkość emisji (rodzaj i ilość wprowadzanych substancji lub energii takich jak ciepło, hałas, wibracje lub pola elektromagnetyczne) wprowadzana do powietrza, wody, gleby lub ziemi, rodzaj i ilość wytwarzanych odpadów, inne dane:


...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

  1. powierzchnia sprzedaży

1).................................................................................................................................



Do wniosku dołączam 2):


  1. dwa egzemplarze kopii mapy, o której mowa w pkt 1 wniosku, która zgodnie z §3 ust.2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 26.08.2003r. w sprawie sposobu ustalania wymagań dotyczących nowej zabudowy i zagospodarowania terenu w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (Dz.U Nr 164, poz.1588), winna obejmować obszar (wyznaczony wokół działki objętej wnioskiem) nie mniejszy niż trzykrotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem, nie mniejszy jednak niż 50 metrów


................................................................................................................................................................

(podać rodzaj mapy i skalę)


w tym na 1 egz. mapy należy pokazać planowany sposób i charakterystykę zagospodarowania terenu,


  1. opis i rysunki dot. planowanej zabudowy,


  1. wstępne zapewnienia właściwych jednostek organizacyjnych, iż uzbrojenie terenu w zakresie sieci:


........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

jest wystarczające dla zamierzenia budowlanego,


  1. decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach 3),


  1. pełnomocnictwo osoby działającej w imieniu inwestora 4).





.........................................................................................

(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)






















































_________________________


1) Dotyczy obiektu handlowego, definicję sprzedaży zawiera art.2 pkt 19 ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym.

2) Niepotrzebne skreślić.

3) Jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami ustawy z dnia 03.10.2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz.U. Nr 199, poz.1227 z późn.zm.).

4) Pełnomocnik dołącza oryginał lub urzędowo poświadczoną kopię pełnomocnictwa (art.33 §1 i §3 Kodeksu postępowania administracyjnego).


…………………………………… (miejscowość Data) …………………………………………………………… (imię i Nazwisko Radcy Prawnego)
………………………………………… ………………………………… (nazwa Podmiotu Składającego Ofertę) (miejscowość Data) Oświadczenie
………………………………………………………………………… (miejscowość Data) Wojewoda Wielkopolski al Niepodległości 1618 61713


Tags: (imię i, (miejscowość, data), (imię