(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) ZGŁOSZENIE ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA WOJEWODA

(miejscowość Data) Protokół Dnia w
…………… ……… dn …………………… (miejscowość) (data) …………………………………………………………………… (imięimiona
(miejscowość Data) (oznaczenie Organizacji Imię i Nazwisko) (dokładny

………………………… (miejscowość Data) ………………………… (pieczęć Szkoły) Opinia o
………………………… Dnia ………………… (miejscowość) ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… (dane Kontaktowe
………………………………… (miejscowość) (data) Pełnomocnictwo (do Dokonania Czynności Procesowej) ja


....................................................

(miejscowość i data)



ZGŁOSZENIE ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA



WOJEWODA ŁÓDZKI

90-926 Łódź, ul. Piotrkowska 104

.............................................................................................................................................................................

(nazwa i adres właściwego organu)


..................................................................................................................................................


..................................................................................................................................................

(nazwa i adres inwestora)


Na podstawie art.71 ust.2 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (Dz. U. Nr 243 z 2010r., poz. 1623 ze zm.) zgłaszam zmianę sposobu użytkowania:



..................................................................................................................................................

(dotychczasowy sposób użytkowania obiektu budowlanego lub jego części)



..................................................................................................................................................

(zamierzony sposób użytkowania obiektu budowlanego lub jego części)



..................................................................................................................................................

(adres obiektu budowlanego, oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków

poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej)


termin zmiany sposobu użytkowania: ............................................................


Do zgłoszenia dołączam 1:

  1. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane;

  2. opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości i innych obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej i sąsiednich nieruchomościach, z oznaczeniem części obiektu budowlanego, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu użytkowania;

  3. zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego oraz jego konstrukcję, wraz z danymi techniczno-użytkowymi, w tym wielkościami i rozkładem obciążeń, a w razie potrzeby, również danymi technologicznymi;

  4. zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego;

  5. ostateczną decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu;

  6. ekspertyzę techniczną, wykonaną przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w odpowiedniej specjalności;

  7. pozwolenia, uzgodnienia lub opinie wymagane odrębnymi przepisami;

  8. upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora.



.......................................................................................

(czytelny podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)


_____________________________

1 Niepotrzebne skreślić.


…………………………………… (miejscowość Data) …………………………………………………………… (imię i Nazwisko Radcy Prawnego)
………………………………………… ………………………………… (nazwa Podmiotu Składającego Ofertę) (miejscowość Data) Oświadczenie
………………………………………………………………………… (miejscowość Data) Wojewoda Wielkopolski al Niepodległości 1618 61713


Tags: (miejscowość i, (miejscowość, data), wojewoda, zmiany, zgłoszenie, sposobu, użytkowania