....................................................
(miejscowość i data)
ZGŁOSZENIE ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA
WOJEWODA ŁÓDZKI
90-926 Łódź, ul. Piotrkowska 104
.............................................................................................................................................................................
(nazwa i adres właściwego organu)
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
(nazwa i adres inwestora)
Na podstawie art.71 ust.2 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (Dz. U. Nr 243 z 2010r., poz. 1623 ze zm.) zgłaszam zmianę sposobu użytkowania:
..................................................................................................................................................
(dotychczasowy sposób użytkowania obiektu budowlanego lub jego części)
..................................................................................................................................................
(zamierzony sposób użytkowania obiektu budowlanego lub jego części)
..................................................................................................................................................
(adres obiektu budowlanego, oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków
poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej)
termin zmiany sposobu użytkowania: ............................................................
Do zgłoszenia dołączam 1:
oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane;
opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości i innych obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej i sąsiednich nieruchomościach, z oznaczeniem części obiektu budowlanego, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu użytkowania;
zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego oraz jego konstrukcję, wraz z danymi techniczno-użytkowymi, w tym wielkościami i rozkładem obciążeń, a w razie potrzeby, również danymi technologicznymi;
zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego;
ostateczną decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu;
ekspertyzę techniczną, wykonaną przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w odpowiedniej specjalności;
pozwolenia, uzgodnienia lub opinie wymagane odrębnymi przepisami;
upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora.
.......................................................................................
(czytelny podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
_____________________________
1 Niepotrzebne skreślić.
…………………………………… (miejscowość Data) …………………………………………………………… (imię i Nazwisko Radcy Prawnego)
………………………………………… ………………………………… (nazwa Podmiotu Składającego Ofertę) (miejscowość Data) Oświadczenie
………………………………………………………………………… (miejscowość Data) Wojewoda Wielkopolski al Niepodległości 1618 61713
Tags: (miejscowość i, (miejscowość, data), wojewoda, zmiany, zgłoszenie, sposobu, użytkowania