NUMER WNIOSKU W REJESTRZE I DATA ZŁOŻENIA …………………………………………… (WYPEŁNIA

(NUMER TELEFONU) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) WNIOSEK O PRZYZNANIE
(IMIĘ I NAZWISKO) (NUMER PESEL)
(NAZWA I NUMER REJESTRU ALBO ZNAK SPRAWY)

(PIECZĘĆ NAGŁÓWKOWA PRACODAWCY) (MIEJSCOWOŚĆ I DATA) (NUMER
(VARDAS PAVARDĖ) (KLASĖ EL PAŠTAS TELEFONO NUMERIS)
7 NAMN……………………………… PERSONNUMER……………………… KAROLINSKA INSTITUTET BIOMEDICINUTBILDNINGEN TENTAMEN

Numer wniosku w rejestrze i data złożenia:

Numer wniosku w rejestrze i data złożenia:


…………………………………………….

(wypełnia urząd miar)


Formularz ustalenia wysokości należnej opłaty

za wydanie przez organy administracji miar i podległe im urzędy

dowodów legalizacji przyrządów pomiarowych 1


Nazwa i adres wnioskodawcy: …………………………………………………………...............................................................

.…………………………………………………………………………………………………..

.......................................................................................................................................................

NIP ……………….........………………….....… REGON …….......................................……..


Lp.

Nazwa przyrządu pomiarowego *

Numer

pozycji *

Stawka opłaty za legalizację *
[zł]

Liczba przyrządów zgłoszonych do legalizacji

[szt.]

Wysokość należnej opłaty **

[zł]

1






2






3






4






5






6






7






8






9







RAZEM:



* zgodnie z załącznikiem do Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 14.06.2013 r. (Dz. U. z 2013 r. poz. 808)

** iloczyn stawki opłaty za legalizację i liczby przyrządów zgłoszonych do legalizacji


Opłatę należy uiścić gotówką w kasie urzędu lub przelewem na konto Okręgowego Urzędu Miar w Łodzi NBP O/O Łódź nr 25 1010 1371 0099 3122 3100 0000 w terminie 7 dni od dnia złożenia wniosku.2

Do ponoszenia opłat stosuje się odpowiednio przepisy działu III ustawy Ordynacja podatkowa.







…………………………………………………

data i podpis wnioskodawcy

1 podstawa prawna § 4 ust 2 i 3 Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 14 czerwca 2013 r. w sprawie opłat za czynności urzędowe wykonywane przez organy administracji miar i podległe im urzędy (Dz .U. z 2013 r. poz. 808).

2 podstawa prawna art. 24a ust 3 pkt 1 i ust. 3a ustawy z dnia 11 maja 2001 r. Prawo o miarach (tj. Dz. U z 2016 r. , poz. 884, 1948, z 2017r. poz. 976).



……………… (DANE IDENTYFIKACYJNE UPRAWNIONEJ JEDNOSTKI (NUMER DRUKU I
GRAFICOS DE DISPERSION PAIRS(IRIS[14]COLASNUMERIC(IRISSPECIES) )
KIELCE DNIA (NAZWISKO I IMIĘ) (NUMER


Tags: (wypełnia urząd, (wypełnia, ……………………………………………, rejestrze, numer, wniosku, złożenia