MIEJSCOWOŚĆ I DATA IMIĘ I NAZWISKO ADRES NR SPRAWY








Zielona Góra,

Miejscowość i data


Imię i nazwisko

Adres



nr sprawy



w      




ZAWIADOMIENIE O ZMIANIE MIEJSCA POBYTU




Zawiadamiam, że od dnia       nie będę przebywał w dotychczasowym miejscu zamieszkania. Wszelką korespondencję proszę kierować na adres:


adres




…………………………………………

Własnoręczny podpis








Tags: adres nr, adres: adres, adres, miejscowość, imię, sprawy, nazwisko, data