Oświadczenie o miejscu zamieszkania*
Oświadczam, że ja niżej podpisany/podpisana ............................................................................
/nazwisko i imię/
urodzona/y .......................................................,
zamieszkuję pod wskazanym poniżej adresem:
/data i miejsce
urodzenia/
Ulica ....................................................... nr domu ....................... nr lokalu ........................
miejscowość ….................................................. kod pocztowy _ _-_ _ _
Oświadczam, że
przedłożone przeze mnie powyższe informacje są
zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności
karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego:
Kto,
składając zeznanie mające służyć za
dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę
lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do
lat 3.
..........................................
/ data i podpis składającego
oświadczenie /
* Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której ta osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu (art. 25 Kodeksu Cywilnego).
Załącznik nr 5a Oświadczenie Oświadczam iż na Turnusie Rehabilitacyjnym
Tags: miejscu zamieszkania*, podpisanypodpisana, oświadczam, niżej, oświadczenie, zamieszkania, miejscu