FORMULARIO EVALUACION DEL SERVICIO DE TRANSPORTE Y RECLAMO DE

1. Área para uso exclusivo del usuario:

La siguiente sección tiene como finalidad establecer el grado de satisfacción del usuario

Fecha: _______/_______/_________ Correlativo de servicio ____________________________

Entidad Atendida: ____________________________________________________________________________

Evento: ________________________________________________________________________________________

Declaro expresamente que los datos abajo descritos son fehacientes y apegados a la realidad.

Evaluación general de atención en el servicio: (Marque con una “X” en la casilla correspondiente; de acuerdo a su nivel de satisfacción:

Observaciones:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre: ________________________________ -DPI- -CUI- No.:__________________________________

(f)____________________________________________

2. Para uso exclusivo del Piloto de –CDAG-. La siguiente sección tiene como finalidad establecer el cálculo de horas extras laboradas

Manifiesto a la –CDAG- y a las autoridades competentes, BAJO SOLEMNE JURAMENTO DE LEY Y ENTERADO DE LAS PENAS RELATIVAS AL DELITO DE PERJURIO, que realice trabajo efectivo de acuerdo la información abajo descrita y que la misma es completamente verídica. Asimismo manifiesto que en virtud de lo anterior asumo todo tipo de responsabilidad, penal, civil y administrativa por todo, cualquier, acción y derivado de esta declaración se realice, por lo que firmo el presente documento y de MANERA EXPRESA, EXIMO DE TODA RESPONSABILIDAD PENAL, CIVIL Y DE CUALQUIER INDOLE a la –CDAG- y SUS FUNCIONARIOS por los pagos que por medio de este documento exijo se me paguen por laborar en tiempo extraordinario:

Nombre: ______________________________ -DPI- -CUI- No.:__________________________________

(f)____________________________________________