ZAŁĄCZNIK NR 2 DO UMOWY DOTACJI NR UMIAKZBVII21…2019… WYPEŁNIA

0 Europejski Komitet pl Załącznik do
Załącznik nr 1 (imię i Nazwisko)
c Entrum Badawcze pob Cyberbezpieczeństwo i Analiza Danych Załącznik

jak Dosłać Załączniki do Wysłanego Wniosku o Świadczenie z
Krajowa Rada Izby Architektów Kodeks Etyki Zawodowej Architektów Załącznik
Numer Sprawy Zzp2380612015 Załącznik nr 101 do Siwz –

Załącznik Nr 2 do umowy dotacji Nr UMIA/KZ/B/VII/2/1/….../2019/…

Wypełnia Biuro Stołecznego Konserwatora Zabytków:

Numer rejestru wniosków:

Data wpływu do Sekretariatu Biura Stołecznego Konserwatora Zabytków:

URZĄD MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY

BIURO STOŁECZNEGO KONSERWATORA ZABYTKÓW

Sprawozdanie należy składać osobiście

Warszawa, dnia…………………………r.

SPRAWOZDANIE z wykonania zadania

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………

(nazwa zadania)

w terminie

od……………………………………….. do……………………………..

określonego w umowie dotacji nr …………………………………………………………….

zawartej w dniu……..…………………………………………………………………, pomiędzy

Miastem Stołecznym Warszawa

……………….…………………………………………………………………………….......................

……..……………………………….…………………………………………………………………….

(nazwa beneficjenta)

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

^{Czy
zadanie zrealizowano zgodnie z zakresem określonym w
dokumentacji projektowej lub programie prac złożonym do
wniosku o udzielenie dotacji?}

………………………………………………………………………………………………………

Część II. Sprawozdanie finansowe

1. Wydatki ze względu na źródło finansowania.

Całkowite wydatki poniesione przez beneficjenta:

zł

w tym wydatki pokryte:

- z dotacji m.st. Warszawy:

zł

- ze środków własnych:

zł

- z dotacji pozyskanych z inny źródeł (podać jakich):

………………………………………………………………

zł

……………………….zł

2. Zestawienie faktur (rachunków).

Lp.	Numer dokumentu	Data wystawienia	Data zapłaty	Rodzaj towaru lub usługi	Kwota (zł)














				Łącznie

3. Uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań: (ewentualna kwota przypadająca do zwrotu na rzecz m.st. Warszawy z podaniem daty dokonania zwrotu lub wyliczona kwota należnej dotacji)

……………………………………………………………………………………………………………

Część III. Załączniki: (należy wyszczególnić wszystkie dołączane załączniki)

Lp.	Wyszczególnienie	ilość

Pouczenie:

Wraz ze sprawozdaniem Beneficjent ma obowiązek przedłożyć:

w przypadku prac przy zabytkach ruchomych - dokumentację powykonawczą w wersji papierowej, sporządzoną zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 2 sierpnia 2018 r. w sprawie prowadzenia prac konserwatorskich, prac restauratorskich i badań konserwatorskich przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków albo na Listę Skarbów Dziedzictwa oraz robót budowlanych, badań architektonicznych i innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków, a także badań archeologicznych i poszukiwań zabytków (Dz.U.2018 poz. 1609),
w przypadku prac przy zabytkach nieruchomych - dokumentację powykonawczą w wersji papierowej zawierającą opis wykonanych prac z uwzględnieniem zastosowanych metod i materiałów,
szczegółową dokumentację zdjęciową obrazującą stan zabytku przed, w trakcie i po zakończeniu prac, w formie elektronicznej zapisanej w formacie JPG,
kopie rachunków bądź faktur oraz kopie przelewów dotyczących realizacji finansowej zadania,
szczegółowy kosztorys powykonawczy prac sporządzony przez wykonawcę i zatwierdzony przez Beneficjenta, a w przypadku robót budowlanych podpisany także przez kierownika budowy, zweryfikowany i podpisany przez inspektora nadzoru. Adnotacja inspektora nadzoru winna mieć brzmienie: „Kosztorys zweryfikowano w zakresie zastosowanych cen, norm kosztorysowania i obmiarów”,
obmiar wykonanych prac, zawierający opis umożliwiający identyfikację poszczególnych czynności przy zabytku, przy którym były prowadzone prace,
kopię protokołu odbioru prac pomiędzy Beneficjentem i wykonawcą,
kopię dziennika budowy w przypadku robót budowlanych wykonywanych na podstawie pozwolenia na budowę lub na wykonywanie robót budowlanych,
oświadczenie o ustanowieniu lub przeniesieniu na rzecz Miasta prawa do nieodpłatnego wykorzystania dokumentacji powykonawczej w celach promocyjnych (w szczególności na wykorzystanie zdjęć), w tym jej przetwarzania w zakresie niezbędnym do tego celu.

Część IV. Oświadczenia i podpisy.

1. Niniejszym oświadczam/my, że wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

2. Podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Beneficjenta, składania oświadczeń woli i zaciągania zobowiązań finansowych. (W przypadku podpisów nieczytelnych należy czytelnie podać imię i nazwisko osób podpisujących)

…………………………………………………………………………...

(podpis/y)

(pieczęć Beneficjenta)

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)
Część V. Akceptacja sprawozdania
	1. Zakres merytoryczny








		(data i podpis)


	2. Zakres finansowy



		(data i podpis)


	3. Akceptacja

		(data i podpis)

Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy

Tags: dotacji nr, z dotacji, załącznik, dotacji, umowy, wypełnia, umiakzbvii21…2019…